西安地区急性脑梗死合并心房颤动患者短期预后的影响因素研究

刘仲仲，逯青丽，曹欢，王静，蔺雪梅，王芳，史亚玲，王清，刘国正，吴松笛

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床常见的心律失常类型，易引起心源性卒中等血栓栓塞事件［1-2］。随着近年人口老龄化进程加剧，AF 发病率逐年升高，且预计至2050 年，全亚洲AF 患病人数将达7 200 万例，其中约290 万例合并急性脑梗死［3］。既往研究表明，急性脑梗死合并AF 患者复发率、病死率和致残率均较未合并AF 者高［4-5］，且该类患者预后因地理环境、饮食习惯、经济发展水平等不同而有所差异［6-8］。本研究旨在探讨西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后的影响因素，以期为改善西安地区急性脑梗死合并AF 患者预后提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合世界卫生组织制定的急性脑梗死诊断标准，且经颅脑CT 或磁共振成像（MRI）检查证实；（2）发病至入院时间≤7 d；（3）经单导心电图或动态心电图检查符合AF 的诊断标准［9］：P 波消失，f 波代之，频率350～600 次/min；心室博动QRS 波节律完全不规则，表现为RR 间期不齐。排除标准：（1）合并脑出血、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血及脑创伤、原发性脑肿瘤者；（2）拒绝参与调查及失访者。

1.2 研究对象 通过西安脑卒中数据库检索西安市第一医院、西安市中心医院、西安市第九医院和西安市中医医院2015 年收治的急性脑梗死患者共2 488 例，其中失访132 例，排除发病前改良Rankin 量表（mRS）评分＞2 分者219 例及未合并AF 者1 877 例，最终纳入急性脑梗死合并AF 者260 例，本研究对象筛选流程见图1。根据随访90 d 时mRS 评分将所有患者分为预后良好组（mRS 评分0～2 分）155 例和预后不良组（mRS评分3～6 分）105 例。本研究经西安市第一医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 观察指标 比较两组患者临床特征，包括年龄、性别、体质指数、心率、文化程度、吸烟情况、饮酒史、卒中病史、合并症（包括高血压、糖尿病、肺炎）、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及实验室检查指标（包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白细胞计数）。入院时NIHSS 评分＜4分为轻度神经功能损伤，4～13 分为中度神经功能损伤，≥14 分为重度神经功能损伤［10］。

1.4 随访 自患者确诊起，采取面对面问询或打电话的形式随访90 d，两次随访时间间隔＜7 d。对于拒绝随访及5 个工作日内3 次/d 电话随访失联者视为失访。

1.5 统计学方法 应用EmpowerStats 与R 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；急性脑梗死合并AF 患者短期预后的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

图1 研究对象筛选流程Figure 1 Screening process of the research objects

2.1 两组患者临床特征比较 预后不良组患者糖尿病发生率、肺炎发生率、入院时NIHSS 评分4～13 分及≥14 分者所占比例、白细胞计数高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、性别、体质指数、心率、文化程度、吸烟情况、有饮酒史者所占比例、有卒中病史者所占比例、高血压发生率及总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后影响因素分析 将表1 中有统计学差异的指标作为自变量，将短期预后作为因变量（变量赋值见表2）行多因素Logistic 回归分析，结果显示，糖尿病、肺炎、入院时NIHSS 评分高及白细胞计数升高是西安地区急性脑梗死合并AF患者短期预后的独立危险因素（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in acute cerebral infarction patients merged with AF in Xi'an

3 讨论

AF 是导致心源性卒中的常见原因。据统计，全球范围内心源性卒中患者占缺血性卒中患病人数的20%～30%，我国心源性卒中患病人数占8%～13%［5］。既往关于急性脑梗死合并AF 患者预后影响因素的研究较多，但不同地区患者临床特征及预后的影响因素可能存在差异［6-8］。本研究基于西安脑卒中数据库对西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后的影响因素进行了初步研究。

本研究结果显示，西安地区急性脑梗死患者AF 发生率为11.0%，低于四川华西医院的13.6%［11］，接近中国国家卒中登记研究的12.0%［5］，高于天津地区的8.7%［12］，表明不同地区急性脑梗死患者AF 发生率存在差异，分析其原因除与不同的研究设计有关外，还可能与不同区域的地理环境、生活习惯、经济发展水平及疾病预防措施等有关，进一步提示区域卒中登记研究的重要性。

既往研究表明，年龄［13］、住院时间和梗死面积［6］、溶栓时间［7］、肺炎［14］、入院时NIHSS 评分［11］及口服抗凝药时间［8，15］是急性脑梗死合并AF 患者预后不良的独立危险因素。本研究结果显示，两组患者年龄间无统计学差异，与既往研究结果不一致［13，16］，提示年龄可能并非是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后的影响因素，究其原因除与西安地区急性脑梗死合并AF 患者发病年龄偏大有关外，还可能与西安地区的地理环境、患者生活习惯及研究方案的设计、样本量等有关。本研究结果还显示，预后不良组患者糖尿病发生率、肺炎发生率、入院时NIHSS 评分4～13 分及≥14 分者所占比例、白细胞计数高于预后良好组，表明西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良可能与其合并症多、入院时神经功能缺损严重、发病后应激反应或感染有关，提示临床医师应重点依据影响因素加强西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的防控措施。另外，本研究结果显示，糖尿病是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的独立危险因素，与相关研究结果一致［17-21］，分析其原因为糖尿病患者多存在多脏器功能不全、血糖控制不佳等而导致脑梗死区水肿加重、卒中后感染及感染控制不佳等，进而导致患者预后不良，提示临床医师需加强同时合并糖尿病及AF 的急性脑梗死患者的一级预防，如开展通俗易懂的糖尿病防控科普宣教、规范评估患者卒中风险并对卒中高风险患者提供个体化的饮食指导及治疗策略等，以改善患者预后。本研究结果显示，肺炎是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的独立危险因素，与相关研究结果一致［22-25］，分析其原因为肺部感染可进一步加重急性脑梗死合并AF 患者的神经功能缺损程度、导致其用药种类及剂量增多、诱发多脏器功能衰竭等，进而导致患者预后不良。

NIHSS 评分可反映卒中患者神经功能缺损程度，入院时NIHSS 评分高提示患者神经功能缺损严重且预后差［26］。本研究结果显示，入院时NIHSS 评分高是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的独立危险因素，与LIN 等［11］、WAHLGREN 等［27］研究结果一致。目前关于卒中致神经功能缺损尚缺乏有效的治疗手段，故临床医师需加强对其进行卒中一级预防，如开展通俗易懂的脑卒中预防科普宣教、提高区域内AF 早期检出率、开设AF 患者相关脑卒中预防门诊、规范评估AF患者脑卒中风险、对脑卒中高风险的AF 患者提供个体化的治疗策略等。本研究结果还显示，白细胞计数升高是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的独立危险因素，与PENG 等［28］、MISIALEK 等［29］研究结果一致。急性脑梗死患者早期白细胞计数升高与梗死面积大、病情严重及合并感染等密切相关［30-31］，且该类患者通常预后差，但急性脑梗死患者早期白细胞计数升高不一定与感染有关，需临床医师识别患者是否合并感染后再进行治疗，对于非感染性急性脑梗死患者早期白细胞计数升高者应早期防治应激状态可能导致的消化道溃疡、急性脑心综合征等疾病，而对合并感染的急性脑梗死患者早期白细胞计数升高者需合理进行抗感染治疗，以改善患者预后。

综上所述，糖尿病、肺炎、入院时NIHSS 评分高及白细胞计数升高是西安地区急性脑梗死合并AF 患者短期预后不良的独立危险因素，临床应早期识别、筛查高危人群并给予有针对性的预防和干预措施，以降低患者短期预后不良发生风险；但本研究样本量较小，且未纳入影像学检查结果及治疗方案等，后期需加入并进行深入研究。

作者贡献：刘仲仲进行文章的构思与设计，负责撰写论文；吴松笛进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；逯青丽、曹欢、王静、蔺雪梅、王芳、史亚玲、王清、刘国正进行数据的收集、整理工作；刘仲仲、吴松笛对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。