中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的影响因素研究：基于2015 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS2015）数据

栗佳，高星，雷行云，胡红濮

高血压是心脑血管疾病的首位危险因素，也是导致患者死亡和残疾的最重要原因。近年来随着我国人口老龄化进程加剧及人们生活方式改变，高血压发病率呈逐年升高趋势，其疾病负担亦日渐加重，已成为我国重大公共卫生问题之一［1］。调查数据显示，2015 年我国高血压患病率约为27.9%，且中老年人群高血压患病率明显高于其他年龄组［2］。基层医疗卫生机构是高血压管理的主要场所，研究表明，基层高血压管理可有效提高居民对高血压的知晓率、治疗率及控制率，进而降低高血压疾病负担［3-7］。因此，有效引导高血压患者到基层医疗卫生机构就诊至关重要，但患者的就医行为与高血压疾病特征（如起病缓慢、病程长、难以痊愈等）有关，且常受到主观、客观因素影响［8］。本研究基于2015 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS2015）数据探讨了中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的影响因素，以期为充分动员高血压患者利用基层医疗资源、完善高血压分级诊疗政策等提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2019 年12 月，分析CHARLS2015 数据并从其调查问卷“ED001：过去1 个月里，您是否去医疗机构看过门诊或接受过上门医疗服务”及“DA007、DA008：您是否患有高血压病”中筛选“过去1 个月里去医疗机构看过门诊或接受过上门医疗服务的高血压患者”共1 549 例作为研究对象。CHARLS2015 是采用多阶段概率比例规模抽样（PPS）方法在全国28 个省（自治区、直辖市）的150 个县、450 个社区/村开展的针对45 岁及以上中老年人群个人及家庭基本信息、健康状况和功能、医疗保健和保险等情况进行的调查。

1.2 研究方法 参考Andersen 卫生服务利用行为模型［9-10］并综合考虑研究目的、观察指标可及性后采集患者就诊的医疗机构、一般资料、卫生服务可及性因素及医疗服务需求因素，其中就诊的医疗机构分为基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、卫生服务站、乡镇卫生院及村诊所）和医院（包括综合医院、专科医院及中医院）；一般资料包括性别、年龄、文化程度（以小学及以下为低文化程度，初中、高中及中专为中等文化程度，大专及以上为高文化程度）、户口类型（分为农业、非农业及统一居民户）、吸烟情况（分为正在吸烟、戒烟及从不吸烟）、饮酒情况〔分为经常饮酒（饮酒频率＞1次/月）、偶尔饮酒（饮酒频率≤1 次/月）及从不饮酒〕、是否服用高血压药物及每周运动天数；卫生服务可及性因素包括医疗保险、社区/村内是否有基层医疗卫生机构、常去的医院是否在本市内、年收入、就诊费用总额、就诊费用自付比例、就诊单程交通费用及就诊单程交通时间；医疗服务需求因素包括近4 周内是否患病、健康状况自评结果（包括较差、一般、较好3 个选项）及血压是否控制住。

1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，采用非参数检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析，并采用混淆矩阵对回归方程的拟合优度进行检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 1 549 例中老年高血压患者中862 例（占55.6%）选择在基层医疗卫生机构就诊。不同性别、年龄、饮酒情况、健康状况自评结果及近4 周内是否患病、血压是否控制住患者选择基层医疗卫生机构就诊率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同文化程度、户口类型、吸烟情况、医疗保险及是否服用高血压药物、社区/村内是否有基层医疗卫生机构、常去的医院是否在本市内患者选择基层医疗卫生机构就诊率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。选择不同医疗机构就诊患者每周运动天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；选择不同医疗卫生机构就诊患者年收入、就诊费用总额、就诊费用自付比例、就诊单程交通费用及就诊单程交通时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 多因素Logistic 回归分析 将在基层医疗卫生机构就诊作为因变量，单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，就诊费用总额、就诊单程交通费用是中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的独立影响因素（P＜0.05，见表4）；拟合优度检验结果显示，该多因素Logistic 回归模型的预测正确率为78.8%。

表1 中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middle-aged and aged patients with hypertension

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

3 讨论

本研究单因素分析结果显示，文化程度、户口类型、吸烟情况、医疗保险、是否服用高血压药物、社区/村内是否有基层医疗卫生机构、常去的医院是否在本市内、年收入、就诊费用总额、就诊费用自付比例、就诊单程交通费用及就诊单程交通时间可能是中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的影响因素；进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示，仅就诊费用总额、就诊单程交通费用是中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的独立影响因素。

3.1 一般资料 本研究结果显示，中等、高文化程度患者选择基层医疗卫生机构就诊率低于低文化程度者，高文化程度患者选择基层医疗卫生机构就诊率低于中等文化程度者，提示文化程度越高的中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊率越低，与宋晨晓等［11］研究结果相一致，分析其原因可能与文化程度较高者对健康更加重视，更倾向于选择医院优质的卫生服务有关；农业户口和统一居民户患者选择基层医疗卫生机构就诊率高于非农业户口者，与李甲森等［12］研究结果一致，提示农村地区中老年高血压患者分级诊疗实施情况优于城镇；戒烟患者选择基层医疗卫生机构就诊率低于正在吸烟者，未服用高血压药物患者选择基层医疗卫生机构就诊率高于服用高血压药物者，其原因有待进一步探究。

3.2 卫生服务可及性因素

3.2.1 卫生服务的经济可及性 本研究结果显示，有公费医疗和职工医保患者选择基层医疗卫生机构就诊率低于有城镇医保者，且选择基层医疗卫生机构就诊患者年收入低于选择医院就诊者，提示中老年高血压患者选择医疗机构与其支付能力有关，与张黎等［13］研究结果一致。本研究结果还显示，选择基层医疗卫生机构就诊患者就诊总费用低于选择医院就诊者，表明基层医疗卫生机构与医院的卫生服务价格存在差异，这也是影响患者就医选择的因素之一；选择基层医疗卫生机构就诊患者就诊费用自付比例低于选择医院就诊者，这与医保梯级报销政策下基层医疗卫生机构就诊自付比例较低有关。

表2 中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊影响因素的单因素分析〔M（QR）〕Table 2 Univariate analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middle-aged and aged patients with hypertension

表4 中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middleaged and aged patients with hypertension

3.2.2 卫生服务的地理可及性 本研究结果显示，社区/村内有基层医疗卫生机构患者选择基层医疗卫生机构就诊率高于社区/村内无基层医疗卫生机构者，常去的医院在本市内患者选择基层医疗卫生就诊率低于常去的医院未在本市内者，提示卫生服务的地理可及性可能影响中老年高血压患者的就医行为。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示，就诊单程交通费用是中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的独立影响因素，提示就诊单程交通费用越高则中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊率越低，与王蕊琪等［14］研究结果一致，分析其主要原因为：中老年高血压患者多有行动不便且病程较长、需反复就诊，因此卫生服务地理可及性对患者选择医疗机构尤为重要。

3.3 卫生服务需求因素 本研究结果显示，近4 周内是否患病、不同健康状况自评结果及血压是否控制住患者选择基层医疗卫生机构就诊率间无统计学差异，提示卫生服务需求因素对中老年高血压患者选择基层医疗卫生就诊的影响有限，与既往研究结果存在一定差异［15-16］，分析其原因可能与本研究对象为慢性病患者并在一定程度上降低了该因素对就医选择的影响有关。

综上所述，基于CHARLS2015 数据，中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊率为54.7%，就诊费用总额高、就诊交通费用高是影响中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的重要因素，因此仍需进一步完善基层高血压管理措施，提高高血压治疗效果，以转变患者到大医院寻求高质量慢病管理服务的观念；此外，还需加大基层医疗卫生机构建设、提高基本医疗服务覆盖率，以方便患者就诊。需要指出的是，本研究基于CHARLS2015 数据进行分析，数据质量较好，但受调查问卷限制及缺乏卫生服务质量、患者满意度等数据，尚无法排除上述因素对中老年高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的影响，仍需进一步深入研究。

作者贡献：栗佳、高星、胡红濮进行文章的构思与设计；栗佳、高星、雷行云进行研究的实施与可行性分析；栗佳进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释，负责撰写论文；栗佳、雷行云进行论文的修订；胡红濮负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

志谢：感谢北京大学国家发展研究院提供CHARLS2015数据。