术前血清白蛋白水平对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预测价值研究

孙延虎，郑迪，张权，李文华

对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）指血管内应用对比剂后出现的急性肾功能下降，是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的常见并发症［1］，既往研究表明其可延长PCI 后患者住院时间并增加肾脏替代治疗、院内并发症发生风险、再住院率、病死率［2］。近十年来因行心血管介入治疗的患者数量不断增多，CIN 发生率亦随之升高［3-4］。但目前CIN 的具体发病机制尚未完全明确，且无特效治疗方法，因此早期识别并干预CIN 高危患者对提高PCI 效果、改善患者预后具有重要意义［5］。目前，很多CIN 危险评分系统因评估过程复杂而在临床应用受限［6-7］。白蛋白是机体循环系统中最丰富的蛋白质，具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能完整、维持胶体渗透压等多重重要生理功能，但其与CIN 的关系尚不清楚。本研究旨在探讨术前血清白蛋白水平对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI 后CIN 的预测价值，以期为早期、有效识别CIN 提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年9 月—2019 年9 月在徐州医科大学附属医院行PCI 的ACS 患者482 例，根据PCI 后CIN 发生情况分为CIN 组（n=52）和非CIN 组（n=430），根据术前血清白蛋白水平四分位数间距分为Q1 组（≤39.5 g/L，n=120）、Q2 组（39.6～42.7 g/L，n=121）、Q3 组（42.8～45.3 g/L，n=120）和Q4 组（＞45.3 g/L，n=121）。排除标准：（1）既往有慢性肾病或终末期肾病〔估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕病 史 者；（2）术 前48 h或术后72 h 内使用放射性对比剂或肾毒性药物者；（3）临床资料不完整者；（4）合并严重肝功能异常或肝硬化者；（5）合并严重慢性心力衰竭〔纽约心脏病协会（NYHA）分级≥3 级〕者；（6）既往有恶性肿瘤病史者。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后行PCI，具体如下：PCI 术前及术后12 h 以1 ml•kg-1•h-1的速率静脉滴注0.9%氯化钠溶液进行水化治疗，行急诊PCI 者可于PCI后以1 ml•kg-1•h-1的速率静脉滴注0.9%氯化钠溶液12 h。所有患者由心脏病介入医师经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影和PCI，对比剂选用低渗非离子型对比剂碘海醇（扬子江药业集团生产），渗透浓度约为800 mOsm/kg。

1.3 观察指标 比较非CIN 组和CIN 组患者一般资料、对比剂用量及实验室检查指标，不同术前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 发生率。

1.3.1 一般资料及对比剂用量 收集所有患者一般资料，包括年龄、性别、体质指数、入院时血压、吸烟情况、高血压发生情况、糖尿病发生情况、急性心肌梗死（AMI）发生情况及住院期间药物使用情况；并记录所有患者对比剂用量。

1.3.2 实验室检查指标 收集所有患者术前（入院后24 h 内）实验室检查指标及术后72 h 肾功能指标（包括血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C、eGFR），其中实验室检查指标包括血脂指标（包括三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血清白蛋白水平、空腹血糖、血常规指标〔包括血红蛋白、白细胞计数及血小板与淋巴细胞比值（PLR）〕及肾功能指标。血脂指标、血清白蛋白水平、空腹血糖及肾功能指标采用奥林巴斯AU2700 全自动免疫生化分析仪进行检测，血常规采用贝克曼库尔特LH755 型全自动血液分析仪进行检测。

1.3.3 CIN 诊断标准 注射对比剂后48～72 h 内血清肌酐水平升高25% 或绝对值升高＞44.2 μmol/L（0.5 mg/dl），并排除其他肾损伤原因［8］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（± s）表示，采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；ACS患者PCI 后CIN 影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析，使用MedCalc 统计软件绘制ROC 曲线以评价术前血清白蛋白水平对ACS 患者PCI 后CIN 的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非CIN 组和CIN 组患者一般资料、对比剂用量比较 非CIN 组和CIN 组患者年龄、男性比例、体质指数、收缩压、舒张压、吸烟率、高血压发生率、糖尿病发生率及使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、他汀类药物、硝酸酯类药物者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CIN 组患者AMI 发生率、使用利尿剂者所占比例、使用低分子肝素者所占比例及对比剂用量高于非CIN 组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 非CIN 组和CIN 组患者实验室检查指标比较 非CIN 组和CIN 组患者术前三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、白细胞计数、血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C 及eGFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CIN 组患者术前血清白蛋白、血红蛋白水平及术后eGFR 低于非CIN 组，术前PLR 及术后血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C 高于非CIN 组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2～3）。

2.3 不同术前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 发生率比较 Q1 组患者PCI 后CIN 发生率为24.17%（29/120），Q2 组患者为12.40%（15/121），Q3 组患者为5.00%（6/120），Q4 组患者为1.65%（2/121）；不同术前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=18.609，P＜0.01）；Q3 组患者PCI 后CIN发生率低于Q1 组，Q4 组患者PCI 后CIN 发生率低于Q1 组和Q2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 非CIN 组和CIN 组患者一般资料、对比剂用量比较Table 1 Comparison of general information and dosage of contrast between non-CIN group and CIN group

表3 非CIN 组和CIN 组患者术后肾功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of index of renal function between non-CIN group and CIN group after operation

表3 非CIN 组和CIN 组患者术后肾功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of index of renal function between non-CIN group and CIN group after operation

eGFR〔ml•min-1•（1.73 m2）-1〕非CIN 组 430 69.14±17.71 4.55±1.68 0.78±0.18 291.18±95.27 101.75±25.68 CIN 组 52 96.07±40.82 6.64±3.47 0.99±0.39 368.44±136.10 74.17±25.68 t 值 4.698 4.225 3.628 3.963 -7.263 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 ＜0.01组别 例数 血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）血尿素（mmol/L）胱抑素C（mg/L）

表2 非CIN 组和CIN 组患者术前实验室检查结果比较（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between non-CIN group and CIN group before operation

表2 非CIN 组和CIN 组患者术前实验室检查结果比较（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between non-CIN group and CIN group before operation

注：PLR=血小板与淋巴细胞比值，eGFR=估算肾小球滤过率

组别 例数三酰甘油（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）血清白蛋白（g/L）空腹血糖（mmol/L）血红蛋白（g/L）白细胞计数（×109/L） PLR 血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）血尿素（mmol/L）胱抑素C（mg/L）eGFR〔ml•min-1•（1.73 m2）-1〕非CIN 组430 1.55±0.86 4.43±1.18 1.16±0.31 2.70±0.99 42.94±3.99 6.75±2.73 132.90±21.42 7.16±2.71 147.30±64.50 68.84±16.92 311.75±93.42 5.79±1.94 0.81±0.18 101.75±25.68 CIN 组 52 1.34±0.87 4.25±1.05 1.14±0.24 2.55±0.79 38.19±4.21 7.03±2.95 125.71±19.94 7.80±2.57 177.38±62.95 68.94±21.79 310.19±98.41 5.79±1.54 0.84±0.29 105.03±34.79 t 值 -1.493 -0.963 -0.315 -0.853 -8.031 0.659 -2.286 1.464 3.178 0.041 -0.113 0.004 0.669 0.585 P 值 0.136 0.336 0.753 0.394 ＜0.01 0.510 0.022 0.110 0.002 0.967 0.910 0.997 0.504 0.561

2.4 多因素Logistic 回归分析 将AMI（赋值：无=0，有=1）、使用利尿剂（赋值：否=0，是=1）、使用低分子肝素（赋值：否=0，是=1）、对比剂用量（赋值：实测值）及术前血清白蛋白水平（赋值：实测值）、血红蛋白水平（赋值：实测值）、PLR（赋值：实测值）作为自变量，将CIN 作为因变量（赋值：未发生=0，发生=1）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，术前血清白蛋白水平、血红蛋白、PLR 是ACS 患者PCI后CIN 的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 ACS 患者PCI 后CIN 影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CIN after PCI in patients with ACS

2.5 ROC 曲线 ROC 曲线显示，术前血清白蛋白水平预测ACS 患者PCI 后CIN 的曲线下面积为0.790〔95%CI（0.751，0.826）〕，最佳截断值为40.8 g/L，灵敏度为75.0%，特异度为70.2%，见图1。

3 讨论

据统计数据显示，近年来全球范围内需使用静脉或动脉内对比剂行微创诊断及介入治疗的患者数量不断增加［9］，CIN 发病率亦随之增加［10］。既往研究表明，CIN 与ACS 患者住院时间延长、病死率升高有关［11-12］。一项队列研究结果显示，CIN 是住院患者急性肾损伤的第三大常见原因［13］。但目前CIN 的具体发病机制尚未完全清楚，主要发病机制可能为炎性反应、氧化应激、自由基损伤及内皮功能障碍等，因其尚无特效治疗方法，故预防CIN 发生显得尤为重要。

图1 术前血清白蛋白水平预测ACS 患者PCI 后CIN 的ROC 曲线Figure 1 ROC curve for predictive value of preoperative serum albumin level on CIN after PCI in patients with ACS

白蛋白是血液中的主要蛋白质，由肝脏合成。有前瞻性研究结果显示，白蛋白水平低会增加心血管疾病发病率及病死率［14-17］。ODUNCU 等［15］研究结果显示，入院时低蛋白血症是行直接PCI 的急性ST 段抬高型心肌梗死患者远期死亡及晚期心力衰竭的独立预测因子。近年来白蛋白与急性肾损伤的关系受到临床重视，如WIEDERMANN 等［18］进行的荟萃分析结果显示，低水平血清白蛋白是急性肾损伤的独立预测因子。LEE 等［19］进行的前瞻性、单中心、随机双盲研究旨在比较20%人白蛋白溶液与0.9%氯化钠溶液对成人低蛋白血症患者冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的影响，结果显示，20%人白蛋白溶液对成人低蛋白血症患者冠状动脉旁路移植术后肾功能具有保护作用。

本研究结果显示，Q3 组患者PCI 后CIN 发生率低于Q1 组，Q4 组患者PCI 后CIN 发生率低于Q1 组和Q2 组，提示术前血清白蛋白水平高的ACS 患者PCI 后CIN 发生风险低；进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示，术前血清白蛋白水平是ACS 患者PCI 后CIN的独立影响因素，分析其机制可能如下：（1）氧化应激：肾缺血所致活性氧增加可能反过来增强对比剂的血管收缩作用［20-21］，而白蛋白作为血液中的主要抗氧化剂［22-23］，可引起超过70%的血清自由基捕获活性［24-25］，因此低蛋白血症患者氧化应激反应增强，PCI 后CIN 发生风险增加。（2）炎性反应：多种炎性细胞因子如白介素（IL）-1、IL-6 和肿瘤坏死因子α（TNF-α）可抑制白蛋白合成［26］，而白蛋白水平降低可导致血液黏度增加及内皮功能破坏［27］；此外，炎性反应还可通过削弱一氧化氮（NO）作用而损伤内皮功能，促进内皮细胞凋亡，导致血管损伤［28］，进而减少肾脏血流并影响肾功能。既往研究表明，超敏C 反应蛋白与CIN 发生有关［29-30］。本研究结果显示，术前PLR 是ACS 患者PCI 后CIN 的影响因素，与VELIBEY 等［31］研究结果相一致。本研究结果还显示，术前血清白蛋白水平预测ACS 患者PCI 后CIN 的曲线下面积为0.790，提示术前血清白蛋白水平对ACS 患者PCI 后CIN 具有一定预测价值。

综上所述，术前血清白蛋白水平是ACS 患者PCI后CIN 的影响因素，且对PCI 后CIN 具有一定预测价值，有助于早期识别CIN 高危患者；但本研究为单中心、回顾性研究，存在一定混杂偏倚，因此所得结果结论仍需多中心、随机、双盲前瞻性研究进一步证实

作者贡献：孙延虎进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，负责撰写论文；郑迪进行研究的实施与可行性分析；张权进行结果分析与解释；李文华进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。