胆道支架联合125I 粒子条对恶性梗阻性黄疸的治疗效果

胡章明，李坤峰，姚宜斌，郑 睿，朱 峰，程晓剑

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice,MOJ）常见病因有胆管癌、胰头癌、壶腹部癌以及其他恶性肿瘤引起肝门部转移压迫胆管等[1-2]。外科手术是治疗MOJ 的方法之一，但较多患者来院就诊时往往已经合并较为严重的黄疸症状，肝功能和凝血机制也往往较差，不适宜外科手术治疗。解除黄疸症状是一切后续治疗的前提；另外部分患者已经失去了手术治疗的机会，对于这类患者，改善患者的黄疸症状亦是重要的措施[3]。经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是通过微创的方法建立胆汁引流的外通道或内外联合通道，可以安全、快速地减轻黄疸。同时经穿刺通道植入胆道支架及125I 粒子条不仅可以开通被梗阻的生理性通道，而且125I 作为一种低能放射性粒子来治疗恶性肿瘤早已有应用，且疗效肯定，故可以利用其放射性对肿瘤进行治疗和增加支架的通畅时间[4]。铜陵市人民医院于2016 年至2018 年采用PTCD 对MOJ 行支架及125I粒子联合治疗患者27 例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2016 至2018 年在我院接受经皮肝穿胆道引流术，并放置胆道支架及125I 粒子条的MOJ 27 例，其中男10 例，女17 例。27 例患者均经病理诊断为胆系肿瘤或转移瘤侵犯胆管，其中14 例患者原发病为胆管细胞癌，根据Bismuth-corlette 分型，其中1 型3 例，2 型5 例，3 型2 例，4 型4 例；胰腺癌6 例；肠癌、乳腺癌、食管癌致肝脏或者肝门部转移瘤各1例；胆囊癌直接侵犯胆总管4 例。根据梗阻部位不同区分高位梗阻16 例，低位梗阻11 例。所有患者术前均签署PTCD 穿刺及置管知情同意书。本研究经本院道德和伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者术前均行凝血和肝、肾功能检查，所有拟行PTCD 的患者均术前行MR 胆管成像（MRCP）胆管水成像，以确定穿刺胆管和进针角度及深度等信息。所有的患者手术均由同一名医师完成。患者取仰卧位，术区消毒铺巾，于DSA 透视下定位穿刺点，右胆管梗阻时，进针点确定在右侧腋中线第10～11 肋间；左侧胆管梗阻或大量腹水时，行剑突下入路，进针点一般选择在剑突下2～4 cm靠左侧肋弓缘。进针后根据术前的影像学表现，实时调整针尖位置，以刺入选中的扩张胆管。造影后确定梗阻部位，支架释放前先用直径6 mm 的eV3球囊扩张梗阻段，扩张满意后，即经导丝置入eV3胆管支架，支架长度通常为6～8 cm，直径通常为8 mm；125I 放射性粒子由宁波君安药业提供，活度为2.96×107Bq/粒，半衰期59.6 d，组织穿透能力1.7 cm。以梗阻段的长度将PTCD 引流套件中4 F细软管剪断，前端加热封闭，将一定数量的粒子通过粒子仓依次装入，粒子条长度与梗阻段相同，将粒子条装入预先放入的5F长导管鞘内，将支架与粒子条先后逐一释放，使支架将粒子条压紧于支架与胆管壁之间。最后，引入8.5～10 F 外引流管，确定引流通畅后，外接引流袋，穿刺部位无菌敷料覆盖。

1.2.2 观察指标 记录术前与术后总胆红素（TBIL）及直接胆红素的变化、肿瘤指标、术后支架通畅时间、生存情况。根据术后1 个月 TBIL 和丙氨酸转氨酶（ALT）等生化指标评价疗效[5]。显效，指TBIL 和ALT 不超过正常值高限；有效，指TBIL 和ALT 相较于术前下降大于1/2，但仍高于正常值高限；无效，指不符合显效和有效的标准。总有效率=显效例数+有效例数/总例数×100%。通过定期CT 或MR 复查来确定胆道梗阻和支架通畅情况或者以直接胆红素和总胆红素指标下降后再次上升判定为支架出现梗阻[6]。对14 例胆管细胞癌患者的肿瘤标记物CA125 进行统计分析。随访时间截止至2018 年12 月31 日。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 手术结果

所有27 例患者均成功穿刺目标胆管，经穿刺通道植入支架和125I 放射性粒子条，并行外引流处理。术后所有患者未出现明显出血、腹水漏出、逆行性胆道感染和胆道出血等严重并发症。

2.2 近期疗效

所有患者术后1 个月的TBIL 水平及肝功能指标均显著下降，治疗前TBIL 和ALT 分别为（241.5±131.52） mmol/L、（107.33±92.76）U/L；治疗后TBIL 和ALT 分别为（40.85±12.69） mmol/L、（35.24±10.65）U/L，术前与术后的指标差异有统计学意义（P＜0.05）。TBIL 和ALT 均下降至正常水平18 例，上述指标下降至原来一半但未达到正常的9 例，总有效率为100%。对于显效和有效患者在高位梗阻和低位梗阻中的分布，如表1 所示，两组患者的差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表1 高位梗阻和低位梗阻患者治疗效果的差异n

2.3 支架通畅情况

本研究中3 例Bismuth-corlette 4 型患者分别行左右胆管支架植入术，另4 例患者右侧胆管置入2 枚支架，余20 例患者均置入1 枚支架。随访期间12 个月，支架通畅时间为（10.1±3.2）个月。

2.4 肿瘤治疗应答与患者生存率

图2 患者术前、术后影像资料

随访截止日期为2018 年12 月31 日，17 例患者达到终点事件（死亡），另10 例患者随访结束仍未达到终点事件。高位梗阻患者中位生存期为11个月，低位梗阻患者中位生存期为10 个月，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。本研究14 例胆管细胞癌患者的术后1 个月CA199 较术前略有降低，分别为（280.36±115.64）U/mL 和（268.47±120.56）U/mL，差异没有统计学意义（P＞0.05）。图2。

图1 高位梗阻与低位梗阻生存时间的比较

3 讨论

MOJ 的常见病因比较复杂，包括胆管癌，胰头癌、壶腹周围癌及其他恶性肿瘤引起的肝门部转移压迫胆总管等，主要症状为黄疸进行性加重。目前解除梗阻性黄疸的方法有外科手术和介入引流两种方法，介入治疗对患者的一般情况要求较低，并无绝对禁忌证，对于胆管扩张明显的患者治疗效果相当显著。目前胆道介入趋势是B 超结合X 线引导下进行，B 超引导后穿刺胆管，能实时监控避免血管的损伤，再在X 线引导下能实时观察肝脏的整体，很直观的分辨穿刺针在肝脏中的位置，可以调整置管，有利于胆道支架及粒子条的顺利释放到位，并且不会损伤血管，本研究中所有患者术后并未出现胆道出血，另外目前MRCP 技术利用水成像可以直观地对胆道进行三维重建，更加便于X 线下进行胆管穿刺。本研究中所有患者均在X 线下成功穿刺目标胆管，且经穿刺通道成功植入支架及粒子条。所有患者的胆红素及肝功能指标在术后1 个月均明显下降，达到有效标准。

胆道支架植入后，恶性肿瘤的侵袭性生长特点往往会导致支架的闭塞，植入支架的同时进一步限制肿瘤的生长，可以延长支架的开通时间[7]。125I 放射性粒子采用近距离放疗模式。将125I 放射性粒子制成粒子条并且放置在肿瘤与支架之间可以对肿瘤的生长进行抑制，理论上可以延长支架通畅时间。并且对于沿胆管壁生长的胆管细胞癌与粒子条植入方向平行，更易充分发挥放射性粒子的作用。已有的研究表明，支架结合125I 放射性粒子条较单纯支架植入有着更加明显的临床疗效[8-10]。本研究的结果同样显示，支架结合125I 放射性粒子条对MOJ有着良好的效果，多数患者的病情保持稳定。本研究肿瘤指标CA199 在术后下降的程度与术前比较差异并无统计学意义，可能是因为观察时间尚不足所致。

根据梗阻部位不同，胆道梗阻可分为高位梗阻和低位梗阻，以胆囊管开口为界，梗阻部位位于胆囊管开口以上的属于高位梗阻，胆囊管开口以下的属于低位梗阻[11]。目前的观点认为高位梗阻适合于PTCD，而低位胆道梗阻则首选经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途径，本研究的27 例患者中有11 例低位胆道梗阻患者，均行PTCD 术，同样取得良好的效果，对两类患者的生存资料进行对比分析，显示并无统计学差异。虽然ERCP 对于低位梗阻有则其独特的优势，比如，无需穿刺肝组织；支架释放更加精确；无需外引流。但PTCD 的手术的适应证相对更加广泛，可以使更多患者受益；且随着技术的改进，穿刺并发症已经很低，有经验的医师支架释放也较为准确。另外ERCP 容易诱发急性胰腺炎，而PTCD 则相对较低[12]。综上所述，PTCD 术对于高位梗阻患者有着天然的优势，而对于低位梗阻的患者PTCD同样不失为一种有效的治疗手段。

根据Bismuth-Corlette 分型[13]，本研究中4 例患者属于4 型，这类患者的左右胆管均已被肿瘤侵犯闭塞，且左右互不相通，解除一侧的梗阻对肿瘤的治疗往往不理想。需要同时解除两侧梗阻才能更为迅速的解除患者的黄疸。其中3 例，肿瘤恰位于左右肝管汇合处，且两侧胆管均有扩张，术者分别行左右胆管的穿刺并放置支架及粒子条，另有1 例患者为肝左叶胆管细胞癌侵犯左右肝管汇合处，考虑到：①此处肿瘤的解剖位置便于进行后续的放射性粒子植入术；②肝左叶胆管扩张不甚明显；②此患者的肝左叶几乎被肿瘤所占据，没有穿刺路径；术中只行了肝右胆管的支架植入术，此例患者近期效果明显，属于显效。所以对于左右肝管均有侵犯时，如何判断是否需要行双侧支架植入术，有以下的建议：①判断有无穿刺路径，尽可能避免对瘤体的直接穿刺，以免引起出血；②判断胆管有无扩张，因为即便穿刺中了胆管，对于胆管不扩张的患者，支架的效果不明显；③判断是否有后续治疗，对于有后续针对性治疗的患者可以暂缓支架的植入术。

总之，本研究认为经PTCD 行支架及125I 粒子条植入术对恶性梗阻性黄疸患者有着良好的治疗效果，并且对于高位梗阻及低位梗阻患者有着同样有效。