内镜下逆行胰胆管造影术后胆道出血的高危因素分析与防护措施

巢裕

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)广泛用于为胰胆管疾病的诊断与治疗，虽然医护人员严格遵循无菌技术和临床路径，但由于其是介入性创伤治疗，加之患者长时间饱受疾病的折磨，经手术治疗后易引发多种并发症，术后胆道出血较常见[1]，为此，本研究针对ERCP术后胆道出血的高危因素进行调查,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2019年2月我院收治的110例ERCP患者为研究对象，纳入标准：经CT、超声、核磁共振等检查怀疑胆胰疾病需进一步通过ERCP诊治；首次行胆道手术；患者和家属均签署知情同意书。排除标准：ERCP术前1周内服用非甾体类消炎药物或阿司匹林药物治疗；血小板<70×109/L的患者；凝血功能异常者(凝血酶原时间超过正常范围3 s)，合并急性胆管炎、穿孔、急性胰腺炎等其他并发症；合并严重心、肝、肾功能不全者；哺乳期或妊娠期者。其中男60例，女50例。年龄49～76岁，平均(62.16±12.37)岁。其中有7例发生术后胆道出血。

1.2 研究方法 统计患者年龄、性别、既往ERCP治疗史、首次行ERCP治疗、高血压、术前抗凝药物服用史、血小板计数、血红蛋白、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、胆总管结石、壶腹部嵌顿结石、急性胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、慢性胰腺炎、胆道术后胆管狭窄、胰腺癌、胆管癌、壶腹癌、针状切开刀术、弓行(推拉式)切开术资料，采用多因素logistic回归分析ERCP术后胆道出血的影响因素。

1.3 评价标准 胆道出血应结合超声及动脉造影共同定性诊断出血位置和出血量，患者可表现出切口渗血，少数为48～72 h发生迟发性出血。凝血酶原时间正常参考值12～16 s，凝血活酶时间正常参考值24～36 s，纤维蛋白原正常参考值2～4 g/L，凝血酶时间正常参考值16～18 s[2]。

2 结 果

2.1 ERCP术后胆道出血的相关因素分析(表1)

表1 ERCP术后发生胆道出血的相关因素分析

2.2 ERCP术后胆道出血的多因素logistic回归分析(表2)

表2 ERCP术后胆道出血的多因素logistic回归分析

3 讨 论

随着诊疗技术的提高，ERCP成为胆道梗阻、胆总管结石、急慢性胰腺炎等胰胆管疾病的标准手术方法，而术后胆道出血为最常见的典型并发症[3]。本研究110例ERCP患者术后有7例(6.36%)发生胆道出血，多因素logistic回归分析显示，急性胆源性胰腺炎、高血压、壶腹部嵌顿结石为ERCP术后胆道出血的独立危险因素(P<0.05)。

3.1 影响因素分析

3.1.1 急性胆源性胰腺炎 与术后未发生胆道出血患者相比，术后胆道出血患者急性胆源性胰腺炎占比更高，由此提示，急性胆源性胰腺炎成为ERCP术后胆道出血的高危因素之一。对于胆总管下段结石患者，并发的胰腺炎使胆汁和胰液流出道受阻[4]，且发生胆源性胰腺炎时，被激活的胰酶逐渐腐蚀胆管黏膜，导致胆管壁溃疡，形成小动脉胆管瘘，增加术后胆道出血的风险[5]。

3.1.2 高血压 与术后未发生胆道出血患者相比，术后胆道出血患者高血压占比更高，由此提示高血压为ERCP术后胆道出血的重要危险因素。考虑主要由于长期高血压患者血管弹性减弱，围术期应激反应增大，不利于稳定循环功能[6]；除此之外，疼痛和手术增加心理和生理应激反应，激活交感神经系统，释放儿茶酚胺，增加血管外周阻力和心排出量，增加术后胆道出血风险[7]。

3.1.3 壶腹部嵌顿结石 与术后未发生胆道出血患者相比，术后胆道出血患者壶腹部嵌顿结石占比更高，一方面，结石的嵌顿使术中需反复碎石和网篮取石，增加胆道周围组织机械性损伤，最终导致胆道出血[8]；另一方面，胆道壁长期嵌顿结石的压迫，增加局部组织感染和临近组织坏死风险，胆道黏膜充血水肿、胆道内压力升高，术中取石后增加胆道壁血管暴露风险，最终引发胆道出血[9]。

3.2 防护措施 护理人员告知患者心理因素对生理功能的影响，详细讲解疾病机制、手术治疗原则、自我护理技巧及既往手术成功案例，有效稳定心理状态，保持积极、乐观、放松心态接受临床治疗及护理[10]。术中对于创面渗血者采用1：10000去甲肾上腺素溶液喷撒止血，无效者可采用金属钛夹即刻止血，还可预防术后由于创面结痂脱落引发的迟发性出血。术后可采取补液、输血、扩容以维持循环血容量，或止血药物可选择酚磺乙胺、维生素K1、生长抑素、凝血酶、垂体后叶素等[11]。对于结石嵌顿时间长和严重者，应根据患者手术困难程度分期处理，降低术后出血发生风险。ERCP术后应密切观察患者各项生命体征，并根据情况制定术后胆道出血应急预案。