养老机构失智症服务与管理标准的构建

丁亚平，李冬梅

随着我国人口老龄化的进一步加剧，失智症发病率持续升高，成为全球性公共卫生问题[1]。失智症不可逆，照护难度大，严重降低老年人及其照护者的生活质量。由于家庭结构核心化及其照护功能弱化，失智症老年人照护逐渐由家庭转向养老机构，机构照护需求迅速增加[2]。但养老机构照护服务、管理发展的不完善使得失智症照护任务任重而道远。2016年7月至2018年8月，本研究以一般系统论[3]、内隐记忆保留模式[4]、需求代偿行为模式[5]为研究视角指导，运用半结构式访谈法、问卷调查法、德尔菲专家咨询法、共识会议法构建养老机构失智症服务与管理标准，旨在为养老机构对失智症老年人的专业化照护提供参考。

1 对象与方法

1.1对象

1.1.1研究小组成员 本研究小组由9名成员组成。5名为长期从事老年护理研究的教授，其中1名专攻失智症养老；2名为标准化领域专业人员，熟悉老年政策及标准制定工作；其余2名为老年护理学专业硕士，主要研究方向为失智症照护与管理。

1.1.2咨询专家 研究小组基于研究目的、研究内容及德尔菲法特点讨论后确立本研究的专家纳入标准：①从事老年护理(失智症)研究或养老机构失智症照护区域管理≥5年；②中级以上职称；③同意参与本研究函询。本研究最终确定专家15名，其中女13名，男2名；年龄35～61(47.07±7.66)岁；博士2名，硕士3名，本科8名，大专2名；高级职称11名，中级职称4名；工作5～年9名，10～年3名，20～25年3名；从事养老机构失智症区域管理6名，老年护理研究9名。

1.2方法

1.2.1了解养老机构失智症服务与管理现状及需求 选择接收失智症老年人的养老机构管理者8名、照护者2名，就养老机构失智症服务与管理现状进行面对面访谈。访谈内容经文本转录后，研究小组运用Boyatzis[6]的主题分析法提炼、分析出环境设计、人员管理、安全管理、入院评估、生活照护、康复训练、精神行为症状照护7个主题。了解到养老机构失智症服务与管理的现状：①失智症区域环境设计上基本细化，但缺乏针对性；②人员配置不足，且缺乏失智症专业知识；③较为重视安全管理，从环境管理及人员监督方面着手；④入院评估包括大医院诊断及机构内部自评；⑤生活照护相对保持独立性；⑥康复训练多以志愿者为主，缺乏有效性和专业性；⑦精神行为症状难以有效应对，仅采取转移注意力、药物、保护性约束等措施。经再次讨论、概念化分析，初步确定标准框架及指标体系，形成87条有关养老机构失智症服务与管理标准的语句。

1.2.2问卷调查征集意见 考虑到标准的实践性，研究小组以87条标准语句为测试题项自设预试问卷，便利抽样法调查浙江省杭州、宁波、金华、温州、台州等地市内22家养老机构失智症照护区域的管理者、护士、养老护理员及其他工作人员共181名，广泛征集意见，分析标准语句是否能够纳入指标体系。调查结果显示研究对象对8项存在争议，经研究小组讨论分析后，保留1项，修改3项，删除4项，据此构建标准初稿。

1.2.3专家咨询 电话征得专家同意后，将编制好的函询表以电子邮件形式发送给专家。专家根据填表说明对一级、二级、三级指标的重要性及三级指标的实践性进行评价，并将修改、补充或删除意见填写于备注栏，函询表发放后1周内收回。计算判断依据(Ca)。整理分析第1轮函询讨论修改后再次函询。指标筛选原则：重要性赋值均值≥3.5，变异系数CV<0.25[7]。

1.2.4召开专家共识会议 研究小组遴选8名熟悉失智症照护及养老机构管理的专家召开现场论证会，其中标准化研究领域1名、老年服务与管理领域1名、老年政策领域2名、老年护理领域4名。遴选标准：①从事失智症照护或老年护理、管理≥5年；②副高以上职称；③工作年限≥10年；④同意参与本研究函询。专家对养老机构失智症服务与管理标准稿指标进行逐条审核，讨论其理论及实践意义，作出是否能够纳入标准的判断并形成共识意见。本研究以此为基础对标准进行再次修改、补充和完善，将修改稿通过电子邮件形式反馈给与会专家，再次咨询，确保信息无遗漏，形成标准终稿。

1.2.5统计学方法 数据录入及统计分析通过Excel表格及SPSS20.0软件进行。函询专家的一般资料采用频数、百分比进行描述，专家积极性通过函询问卷有效回收率及专家建议提出率表示。专家权威性用权威系数(Cr)表示；专家意见协调程度根据CV和协调系数(W)反映。

2 结果

2.1专家可靠性分析

2.1.1专家积极性 本研究第1轮发放16份函询问卷，1名因身体原因退出，回收15份，有效回收率为93.8%。其中，8名专家提出指导性建议，专家建议提出率为53.3%。第2轮共发放15份函询问卷，有效回收率为100%。8名专家提出指导性建议，专家建议提出率为53.3%。

2.1.2专家权威系数 计算2轮专家函询的权威系数均为0.89，表明15名专家权威性高，结果可信度高。

2.1.3专家意见协调程度 本研究协调系数见表1。

表1 专家肯德尔协调系数

2.2专家函询结果 第1轮专家函询问卷包括基本要求、管理要求、服务内容与要求、服务质量评价与改进4个一级指标及其分别对应的10项二级指标、53项三级指标及61项四级指标。本研究第1轮整理汇总专家提出意见，共修改三级指标12项，删除四级指标4项。第2轮汇总专家提出意见，修改一级指标1项、二级指标1项、三级指标2项，形成审评稿。

2.3专家共识会议 经8名专家现场论证，本次审评会议最终确定标准终稿，包括一级指标3项，二级指标11项，三级指标45项，四级指标55项。一、二级指标及部分三级指标，见表2。

表2 一、二级指标及部分三级指标的重要性评分及变异系数

3 讨论

3.1养老机构失智症管理分析 研究发现，精心设计的支持性环境可以有效缓解失智症老年人的病情进展，改善日常生活功能，减少精神行为症状发生，增进社会交往和幸福感[8-9]，不良环境将导致病情进一步恶化[10]。国外20世纪初便已开始进行养老机构失智症老年人照护区域环境设计研究，在构建小规模、家居化的基础上，进行环境的特殊设计，如导向标识、循环游走路径、出入口隐蔽化设计、怀旧性设计、声音、光照等。而本研究所访谈的养老机构在失智症老年人生活的物理环境上仅仅关注导向标志、怀旧化设计，与国外相比差距较大。因此，本研究中对环境、设施设备改进都是强调环境辅助治疗的重要性。

失智症的特殊性使得照护难度大，对照护人员素质提出了更高的要求。但目前养老机构失智症老年人的照护人员对失智症相关知识了解少，缺乏专业性、规范的培训，难以满足专业化照护的需求。本研究在标准中增添了养老机构失智症工作人员接受培训及参加继续教育的指标,征集意见、专家咨询及共识会议均得到认可。

有研究指出失智症老年人的常见风险主要有跌倒、异物吞食、走失、用药隐患、自伤与他伤等[11]，安全管理应置于首位。另外，失智症不可逆，呈持续进展状态。评估有助于了解现阶段病情严重程度，制定合理的照护计划，同时评价照护计划的有效性，经过专家咨询及共识会议，对评估内容及时间做出了相关界定。

3.2养老机构失智症照护服务分析 ①生活照料服务方面，大包大揽反而加重病情恶化，因此本标准以进食、沐浴、如厕、穿脱衣裤、服药为基本指标，在满足其基本需求的基础上，重点强调鼓励有自理能力的失智症老年人独立完成，不能自行完成者，按需提供协助及指导。专家咨询及共识会议期间，有专家提出失智症老年人存在“日落综合征”，常出现日夜颠倒等表现，应增添睡眠照料指标及内容，本标准采纳意见，进行修改，再次反馈后得到认可。②康复训练有助于改善失智症老年人认知功能障碍，延缓疾病进展，本研究访谈结果显示多数养老机构缺乏系统的训练措施，有效性和专业性不足。因此，增添康复训练指标。起初对认知功能训练的每一特定功能训练方式进行规范，且在征集意见过程中未发现不一致情况，可以纳入指标体系，但后期考虑到这些指标训练内容有交叉重叠，界限不明，仅对康复训练包含内容进行规范，对康复护理要求指标进行详细补充。③养老机构面临的最大挑战是失智症老年人的异常行为，缺乏有效应对措施，基于需求代偿行为模式，老年人出现异常行为的原因主要是需求未得到满足等，因此指标内容强调了寻找诱因的重要性。本标准依据精神行为症状分类依次进行照护内容细化，分为情感淡漠/抑郁、徘徊行为、妄想/猜疑/幻觉，经访谈发现养老机构拒绝接收存在激越/攻击行为的老年人，争议较大，因此将本指标删除。

4 小结

本研究构建的养老机构失智症服务与管理标准考虑到养老机构失智症服务与管理的现实情况及未来发展需求，涵盖了日常生活照料服务内容与要求、管理要求、康复训练、异常行为照护等指标体系。能够较为全面地弥补现阶段养老机构在照护及管理失智症老年人上存在的缺憾，发挥借鉴、引导作用，使养老机构失智症工作有章可循、有据可依，推进养老机构健康发展。目前，养老机构失智症服务与管理标准(DB33/T 2134-2018)作为浙江省地方标准已被发布，进入实证应用阶段。后续将严密关注实践反馈情况，不断完善，确保标准顺应失智症养老发展趋势，满足专业化发展需求。