急性脑梗死患者出院计划需求的调查

赵喜娟，杨明莹，和 茵，钱阳凤，陶诗琪，张 江，苏 艳

（1）昆明医科大学第二附属医院护理部；2）神经内科，云南昆明 650101；3）昆明医科大学第三附属医院放射治疗科；4）护理部，云南昆明 650118）

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的特点，已成为我国成年人致残、致死的首位病因[1]。而急性缺血性脑卒中（脑梗死）是脑卒中最常见的类型，约占60%～80%[2]。我国每年新发卒中患者约200 万人，约75%～80%会遗留运动、失语和吞咽功能障碍等不同程度的残疾，43.2%的脑卒中患者生活不能自理[3]。由于我国经济水平和医疗条件的限制，80%以上的脑卒中患者在急性期治疗后不得不返回家中进行长期康复，国外研究者指出[4]，脑卒中患者出院时对康复相关信息、用药指导、治疗建议、情感以及社会支持等方面仍然有很高的服务需求。据调查显示[5-6]，脑卒中患者出院准备和出院后可利用的资源不足，且患者和家属对延续性护理需求较高。出院计划（Discharge planning）是延续护理的一种主要模式，最初起源于美国老年人长期照护系统，是指保障患者从一个环境顺利转到另一个环境（包括医院、老年院、患者家中或其亲属家中）的护理过程，是一个从患者入院当天就开始和出院后自动连续的护理过程[7]。出院计划包括评估、计划、实施和评价4个阶段。因此需求评估是实施出院计划的首要环节，对脑卒中患者出院后获得连续性照护具有重要意义。但目前还缺乏对脑卒中患者对出院计划需求调查报道。本研究旨在了解急性脑梗死患者对出院计划需求，为制定科学、全面的出院计划提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取2019 年4 月至7 月在昆明医科大学第二附属医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者143 例进行调查。纳入标准：（1）符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[8]，经头颅CT 或MRI 证实急性脑梗死患者；（2）年龄≥18 岁；（3）愿意参加本研究，意识清楚，理解能力正常且无认知障碍。

排除标准：（1）意识障碍或有严重失语、认知障碍和精神障碍；（2）合并其他严重疾病，如恶性肿瘤、心力衰竭、肾功能衰竭等。

1.2 调查工具

参考刘华华等[9]设计的“急性脑梗死患者出院计划调查需求问卷”，问卷包括两部分内容：患者基本资料问卷和出院计划需求调查表。基本资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入水平等10 项内容；出院需求调查共计7 个维度，53 个条目，包括生活护理需求（口腔、皮肤指导等9 个条目）、并发症护理需求（关节痛、压力性损伤的预防及处理等5 个条目）、心理护理需求（改善情绪、家庭成员支持与照顾等5 个条目）、康复指导需求（床上翻身训练、肢体运动训练方法等8 个条目）、疾病相关知识需求（脑梗死病因及症状等8 个条目）、实施出院需求（出院后检查项目、随访需要等9 个条目）、社区资源需求（转诊服务、居家环境评估及指导等9 个条目）。采用Likert5 级评分法，即从“不需要”到“非常需要”计1～5分，得分越高，表明对该条目的需求程度越高，反之，对该条目需求程度越低。该问卷各维度的Cronbach's α 系数为0.893～0.938，总Cronbach's α 系数为0.974，本次测量问卷Cronbach's α 系数为0.876。

1.3 调查方法

患者出院前1 d，研究者采用统一指导语言对纳入研究对象进行问卷调查，文化程度高者自行填写，对理解困难条目，由研究者解释，文化程度低者，由研究者进行询问、填写。逐项检查完整无误后当场回收。共发放问卷143 份，回收有效问卷143 份，有效率100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 对资料进行分析。计数资料采用频数、百分比（%）进行统计描述；计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述。采用独立样本t检验和单因素方差分析影响急性脑梗死患者出院计划需求的因素。检验水准α＝0.05，均为双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况及影响急性脑梗死患者出院计划需求的单因素分析

本研究纳入调查的143 例患者中，男90 例（62.9%），女53 例（37.1%），年龄21 岁～92 岁，平均（65.34±13.9）岁，70 岁以下占62.3%；婚姻状况以已婚为主，占87.4%；文化程度以大专以下为主，占90.2%；职业以退休为主，占55.9%，收入水平以3 000 元以下为主，占68.5%；费用支付方式以医疗保险为主，占88.1%；75.5%的患者为首次发病，85.3%的患者合并1 种以上疾病，86.7%的患者存在偏瘫等康复及伴随症状。经单因素方差分析发现：职业（P＜0.05）、合并症（P＜0.05）、康复及伴随症状（P＜0.01）对急性脑梗死患者出院计划需求影响有统计学意义，见表1。

表1 影响急性脑梗死患者出院计划需求的单因素分析(n=143)Tab.1 Univariate analysis of discharge plan demands for patients with acute cerebral infarction(n=143)

2.2 急性脑梗死患者出院计划需求状况

本调查结果显示：急性脑梗死患者对出院计划需求总均分为（172.87±29.37）分，各维度平均分依次是：生活护理需求（27.45±7.56）分、并发症护理需求（12.39±5.18）分、心理护理需求（18.95±2.86）分、康复指导需求（20.76±7.98）分、疾病相关知识需求（32.93±2.69）分、实施出院需求（30.38±4.49）分、社区资源需求（30.00±5.64）分，其中排列在前4 位的分别是：疾病相关知识需求、实施出院需求、社区资源需求和康复指导需求，见表2。

表2 急性脑梗死患者出院计划需求调查问卷维度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

表2 急性脑梗死患者出院计划需求调查问卷维度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

3 讨论

3.1 急性脑梗死患者对出院计划需求现状

本次调查结果显示，急性脑梗死患者对出院计划需求总均分（172.87±29.37）分，说明急性脑梗死患者对出院计划需求总体较高，尤其是疾病相关知识需求、实施出院需求、社区资源需求和康复指导需求。这与何桂平等[10]对脑卒中患者出院计划质性研究结果一致。分析原因可能为随着我国社会老龄化和城市化进程加快，居民不健康生活方式流行，脑梗死危险因素普遍暴露，但患者和家属缺乏脑卒中疾病相关知识[11-12]，例如患者和家属不知道脑梗死的前驱症状和病因，没有意识到高血压、糖尿病等慢性疾病及吸烟、饮酒、熬夜等不良生活方式是脑梗死复发的危险因素，特别缺乏突发脑梗死的应急处理、早期识别卒中症状及在时间窗内进行溶栓治疗，对减轻患者后遗症、提高生活质量尤为重要，这与孙晓等[13]调查结果相似，50%以上居家照顾者对脑卒中发作时的症状和急救措施缺乏认知。

本次调查结果表明，急性脑梗死患者对药物疗效、不良反应及自我检测有较高需求，可能与首次发病患者为多数、需长期服药、担心复发风险及住院期间健康指导不足有关。因此急性脑梗死患者出院计划应包括专业疾病知识，为患者和家属在住院期间提供有关疾病发生、合理用药、生活护理、康复锻炼及并发症预防等信息支持，并以通俗易懂、图文并茂的健康宣传手册、健康知识讲座及微信公众号等多种形式为患者和家属健康教育。由于医疗条件、配置等原因，床位周转率加快，大多数患者在急性期过后会回归家庭、社区进行康复治疗，但脑卒中患者出院准备不足，在出院时存在未被满足的卫生服务需求，且出院后可利用的资源不足，家属面对疾病的复杂性和不确定性，出院时照顾能力欠缺及照顾准备度不乐观[5，14-15]，对出院需求和社区资源需求高，戴叶花等[6]调查也得出相似结论。分析原因可能有急性脑梗死患者大多并发不同程度的功能障碍，生活自理能力降低，家属承担主要照顾责任，尤其是面对首次发病患者，家属往往不知如何提供合理有效的照护措施才能使患者达到最佳护理状态，希望得到专业人员家庭护理技巧、康复锻炼方法、康复器械等方面指导，以减轻患者并发症的发生、发挥最大残余功能，提高自理能力。发症的发生、发挥最大残余功能，提高自理能力。

3.2 急性脑梗死患者出院计划需求的影响因素

职业不同，急性脑梗死患者对出院计划需求不同。原因可能为与学生、工人相比，农民自我保健意识差，脑卒中相关疾病知识和康复锻炼知识获取途径有限，社区医疗资源匮乏，不能满足多方面的医疗需求；退休人员生活条件较稳定，突然角色改变导致身心不适应[16]；公务员对出院计划需求最高，究其原因可能与本次调查2 例患者合并多种慢性疾病及后遗症存在多方面需求有关。本研究结果显示，患有合并症种数也是重要影响因素之一，合并多种疾病患者比未合并患者对出院计划需求较高，这与韩琳[17]研究结果相一致。急性脑梗死患者常见的合并疾病有糖尿病、高血压、冠心病等，健康状况较差，复发风险高，服药种类较多，对慢性病日常监测及自我管理知识较为强烈，因此对出院计划的需求相对较高。另外，康复及伴随症状也是影响因素之一，伴随吞咽障碍及尿失禁或尿潴留的患者需求较高，原因可能是吞咽障碍不仅损害患者的进食功能，还导致误吸、呛咳等情况，增加吸入性肺炎、营养不良和窒息等并发症的风险[18]；尿失禁或尿潴留的患者由于尿液刺激和皮肤间相互摩擦，导致压力性溃疡和皮炎发生，患者还会产生焦虑、抑郁、害羞、自卑等负面情绪。因此，吞咽障碍及尿失禁或尿潴留患者需求不仅限于康复锻炼，在饮食、并发症预防、皮肤护理、心理护理等方面均有强烈需求。这也提示医务人员应根据患者个性化需求提供系统化出院计划，以获得最佳康复效果，促使患者尽早回归家庭和社会。

出院计划是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有患者在出院后获得连续性照顾。研究表明[19]，出院计划可降低患者再住院率、住院天数，提高出院准备度、门诊复查率及满意度。在美国、英国等出院计划作为医疗服务体系的一部分，我国台湾和香港已成功应用，而大陆尚未真正开展。本研究发现，急性脑梗死患者对出院计划需求较高且多方面，并受职业、合并症、康复及伴随症状的影响，因此，护理人员应有效评估患者多方面的个性化需求，制定并实施全面的出院计划[20]，使出院患者得到连续性护理，提高出院准备和生活质量，降低再住院率及医疗费用，改善患者的健康结局。