数字乳腺断层成像与磁共振成像对乳腺肿瘤的诊断价值

范文文，欧阳汉，周纯武，张红梅，宋颖，包福男，刘侃，徐晓娟

我国乳腺疾病发生率呈逐年上升的趋势，乳腺癌已成为女性恶性肿瘤首位，发病年龄也日趋年轻化，未来十年的发病率仍然持续上升，其治疗效果取决于早发现、早诊断和早治疗。目前乳腺癌筛查影像学方法众多，如何选取最佳影像学检查方法尤为重要。在众多影像学检查手段中，乳腺X线摄影仍是筛查乳腺癌的重要手段，也是首选的影像检查方法，但易受乳腺组织重叠等因素的影响造成假阳性和假阴性［1］。近年来随着影像设备的不断发展，数字乳腺三位断层摄影技术（digital breast tomosynthesis，DBT）的出现，减少或消除了组织重叠和结构噪声的影响，提高乳腺病灶的检出率［2］。MRI检查可以通过不同扫描序列多层面多方位的扫描，显示出病灶形态学的细微结构，而增强扫描可显示病灶的血流灌注及强化等特点，为乳腺癌疾病诊断提供重要信息［3］。本研究通过大量影像数据的回顾性分析，对比全数字化乳腺摄影（full field digital mammography，FFDM）、DBT及单纯MRI诊断乳腺病灶的检出率，评价不同检查方法的诊断效能。

材料与方法

1．一般资料

搜集本院253例行乳腺检查的女性患者的病例资料，年龄27～70岁，平均49．8岁，≤40岁45例，≥50岁114例。有乳腺癌家族史患者为26例，无乳腺癌家族史患者为227例。患者均行DBT和MRI检查，行手术治疗或活检手术。病例纳入标准：①临床以乳腺疼痛或可触及肿块等因素进行就诊，需要进一步影像学检查；②行影像学检查前未经手术治疗；③所有检查最终经病理证实。病例排除标准：①孕妇、哺乳期患者；②磁共振对比剂过敏及体内有金属植入物患者；③不能配合检查的患者。

2．检查方法

采用Selenia Dimensions数字乳腺机（美国Hologic豪洛捷公司）进行照射，将253例女性患者在标准模式下行乳腺三维断层摄影，自动选取kV及mAs，每次拍摄时间3～5s，照射采用COMBO模式，同时获得2D的乳腺头尾位（CC位）图像、内外斜位（MLO）图像和3D断层图像。图像存储于工作站，高年资医生对乳腺图像进行盲法分析。

采用GE Twinspeed signa hdxt 3．0TMR仪扫描，乳腺专业线圈，患者取俯卧位，使用三点法非对称回波水脂分离（IDEAL）FSE T2WI、横轴面扩散加权成像（DWI）、乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT），具体参数见表1。对比剂选用钆双胺（Omniscan）及生理盐水溶液，剂量为0．1mmol／kg，注射流率为2．0mL／s，动态采用VIBRANT技术，注射对比剂前进行蒙片扫描，动态增强扫描共扫描9期，每次扫描时间57s左右，连续9次扫描。总扫描时间为7min左右。

表1 乳腺MR扫描参数

3．图像分析

扫描数据传送至工作站，依据2013年第五版美国放射学会MR乳腺影像与数据报告系统［4］（ACR BIRADS）标准，由两位高年资医生（工作年限超过5年）对所有乳腺影像资料进行盲法阅片，并得到一致结论。三种影像学图像分析均需观察病变的位置、大小、形态、密度／信号、钙化、边缘、皮肤、乳头、腋窝淋巴结等。MRI还需观察和测量表观扩散系数（ADC）、时间－信号强度曲线（TIC）及早期强化率（EER）。数字X线乳腺图像主要观察病变形态（圆形／椭圆形、分叶形、不规则）、边缘（清楚、模糊、遮蔽状、毛刺状）以及伴随征象（微钙化、结构扭曲、血运增加、血管穿入等）。MRI图像根据Fischer［5］评分标准进行评分（表2），累加Fisher分值（表3）。分别根据第五版BI－RADS对病灶进行诊断分类，影像诊断结果采用二分类法，BI－RADSⅠ～Ⅲ类为诊断阴性，BI－RADSⅣ～Ⅴ类为诊断阳性（表4）。以手术或者活检病理结果为金标准，将乳腺FFDM、DBT及MRI图像报告结果与病理结果进行对比分析，对乳腺良恶性病变形态学特征进行评价。

4．统计学方法

采用MedCalC 15统计学软件进行分析，通过ROC曲线分析评估不同影像检查方法的诊断效能，并通过Z检验比较各检查方法的AUC。以病理诊断结果为金标准，通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）分析FFDM、DBT及MRI对术前乳腺病变的诊断效能，以P＜0．05为差异有统计学意义。

表2 Fischer评分表

表3 MRM－BIRADS分类

结 果

1．病理结果

253例患者的病理结果：乳腺癌141例，其中浸润性导管癌79例，浸润性导管癌＋导管原位癌41例，导管原位癌11例，髓样癌2例，浸润性小叶癌4例，黏液腺癌2例，导管内乳头状癌2例；良性病变112例，其中纤维腺瘤38例，腺病25例，导管内乳头状瘤25例，炎症12例，脂肪瘤8例，坏死伴感染4例。

2．FFDM、DBT、MRI诊断结果

乳腺癌的FFDM、DBT、MRI图像见图1。253例乳腺疾病患者中，FFDM检查中有22例乳腺癌诊断为良性，20例良性病变误诊为乳腺癌，FFDM诊断乳腺癌的ROC曲线AUC为0．826（95%CI：0．773～0．870）。DBT检查中有11例乳腺癌诊断为良性，16例良性病变误诊为乳腺癌，DBT诊断乳腺癌的AUC为0．897（95%CI：0．852～0．931）。MRI检查中有6例乳腺癌诊断为良性，18例良性病变误诊为乳腺癌，MRI诊断乳腺癌的AUC为0．884（95%CI：0．838～0．921）（表5，图2）。DBT、MRI诊断乳腺癌的AUC大于FFDM，差异有统计学意义（Z＝4．518，P＝0．0007；Z＝4．150，P＜0．001），DBT与MRI诊断乳腺癌的AUC差异无统计学意义（Z＝1．729，P＝0．0839）。

表4 不同检查方法的的BR－RADS分类结果 （例）

表5 采用三种类型图像对乳腺癌的诊断效能

讨 论

近年来，乳腺癌的发病率逐年增高。其病因机制尚未清楚，有研究表明乳腺癌的发生、发展与年龄、遗传、生育等因素息息相关，并认为乳腺癌的发病高峰为50～54岁，而年龄超过55岁时乳腺癌发病率呈降低趋势［6］。目前，乳腺癌影像检查方法较多，如数字乳腺X线摄影、乳腺超声检查、乳腺MRI检查、乳腺PETCT检查、乳腺介入检查、锥形束乳腺CT等检查。数字乳腺X线摄影因操作简单、费用较低及检查时间相对短，禁忌证少，在国际上被认为是乳腺癌的首要影像学诊断方法［7］。但正常腺体组织会重叠在乳腺肿块，会影响对肿块位置、形态及边缘特点的观察，导致漏诊或不必要的活检，所以常规数字乳腺X线摄影对病灶诊断的敏感度和特异度均有待提高［8］。

MRI检查有对软组织分辨力较高、无辐射等特点，尤其乳腺钼靶检查有疑问的病例，MRI能给出较为准确的定性诊断。乳腺MRI鉴别良性肿瘤主要从两方面评价，一是病灶的形态学特征，二是病灶增强的血流动力学特征。圆形或分叶状、边缘光滑，斑片状强化或不强化以及病灶早期强化率较低，表现为持续升强化的时间－信号强度曲线模式，这些特征往往与良性病灶相联系；不规则形状，边缘强化或线状强化，病灶早期强化速率快而明显，中晚期强化率降低一般考虑为肿瘤［9］。目前研究表明，渐进型曲线多为良性，廓清型多为恶性，而平台型良、恶性病变有重叠。仅仅依靠时间－强度曲线的类型对乳腺良、恶性进行判断是不足的［10］。

图1 女，52岁，病理证实为浸润性导管癌。a）FFDM左乳CC位图像；b）DBT左乳CC位图像（箭）；c）FFDM左乳MLO位图像；d）DBT左乳MLO图像；e）MRI增强显示左乳强化病变，内见成簇环状强化（箭）；f）TIC曲线初始像快速强化，延迟期呈平台型。

图2 FFDM、DBT、MRI诊断乳腺癌的ROC曲线。

鉴于上述情况，本院推行DBT技术用于乳腺癌的临床诊断，DBT技术可以清楚的显示肿块的边界和形态，测得肿块的大小更为可信［11］。DBT可以显示断层图像或电影形式播放断层图像；与二维数字成像或模拟成像技术相比，在减少或消除组织重叠显示可能隐藏病变方面有明显优势［12］，利于边缘形态、边缘是否浸润、周围腺体组织有无结构扭曲等重要征象的观察，对良恶性的鉴别提供依据。对于肿块的显示，DBT能清晰的显示边缘。DBT大大改进了传统乳腺摄影的局限性，可以减少假阳性，降低召回率，提高病变检出的特异性，增加乳腺癌的筛出率，辐射剂量符合安全要求［13］。本研究对比上述三种影像技术的诊断能力，单纯FFDM诊断乳腺癌的敏感度为84．2%，而DBT及MRI的敏感度分别为92．3%、95．6%，DBT及MRI的敏感度明显优于FFDM；而DBT的特异度为85．5%，MRI的特异度为84．5%，DBT的特异性高于MRI检查技术。此外MRI检查时间较长，单纯MRI平扫无法对病变进行诊断，增强扫描有较高的假阳性率［14］，费用相对昂贵，禁忌症相对较多而受到一定限制。

本研究经验有限，不能深层次分析FFDM、DBT、MRI在乳腺不同BI－RADS分级中不同疾病的具体分析，此外国内DBT检查目前仅用于诊断性检查方法而非乳腺疾病筛查，选取的临床病例有一定限制，有待今后需大样本数据分析DBT是否可应用于乳腺筛查。

综上所述，DBT检查技术更为经济适用，检查相对安全，乳腺癌筛查能更好提高检出率，该影像技术对致密型乳腺腺体病变诊断的诊断符合率、特异度均较占优势，可作为今后临床早期诊断乳腺癌的一种推荐方法。