新型冠状病毒肺炎的临床表现及CT影像学特点

陈志勇，程正银，张旭辉，徐海林，陈宏才，余洪涛，尹畅，周国锋，陆红艳

严重急性呼吸综合征病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2）因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，并于2020年1月12日被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）命名，其引起的肺炎命名为2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）［1］。CT检查在COVID－19诊断中发挥重要作用，在国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）中纳入临床诊断的依据［2］。本文总结经SARS－CoV－2核酸检测阳性的64例患者的病例资料，初步分析其临床表现、实验室检查和CT影像学特征，旨在提高对该病的诊治水平。

材料与方法

1．病例资料

搜集本院2020年1月3日－2020年2月7日经核酸检测阳性的64例COVID－19患者的病例资料，排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原体、衣原体肺炎，符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）中确诊病例依据［2］。记录64例患者初次就诊的时间及症状，包括发热、咳嗽、乏力、胸闷、头痛、肌肉酸痛、咽痛、腹泻。实验室检查包括外周血白细胞计数，中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、超敏C反应蛋白、血沉及D－二聚体。

2．检查方法

患者采用仰卧位，头先进，屏气方式进行扫描。扫描范围为肺尖至肺底。采用GE 64排optima680螺旋CT，扫描模式螺旋，管电压120kV，管电流smart ma，螺距1．375：1，旋转时间1．0s，重建10mm肺窗（窗宽1000HU，窗位－700HU），10mm纵隔窗（窗宽350HU，窗位40HU），0．625mm标准窗。Siemens 32排Somatom go up螺旋CT，扫描模式螺旋，管电压130kV，管电流smart ma，螺距1．15：1，旋转时间0．8s，重建1mm／10mm肺窗（窗宽1000HU，窗位－700HU）BR60，1mm／10mm纵隔窗（窗宽350 HU，窗位40HU）BR40。

3．影像学病程分期

COVID－19患者从临床症状出现至肺部出现异常影像，一般为2～3天，定为病变早期；病变早期的影像改变多在3～7天内迅速进展，进行性加重，多数患者发病后10～14天进入最严重阶段，肺部异常影像达到最高峰，定为病变进展期；发病后10～14天病变由最高峰开始吸收，定为病变吸收期。

4．图像分析

由两位有10年以上工作经验的影像诊断医师分别进行图像的诊断，判断病变部位、病变影像特征。磨玻璃影（病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像）；磨玻璃影伴实变（病变的密度不均匀）；斑片样实变影（不规则均匀高密度，其中无充气支气管征）；大片实变影（病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像；有时可见充气支气管征）；间质改变（小叶间隔增厚、纤维条索及网状结构）。若诊断结果不一致，讨论后取得一致意见。

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5．统计学方法

采用SPSS 21．0统计学软件进行分析。采用χ2检验对早期、进展期、吸收期三组间的影像表现进行比较，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．COVID－19患者一般资料、临床表现及实验室检查

在本组64例COVID－19患者中，男31例，女33例，年龄28～84岁，平均（54．55±14．04）岁。64例患者中，发热54例（84．37%），咳嗽45例（70．31%），乏力29例（45．31%），还有胸闷、头痛、肌肉酸痛、咽痛、腹泻等症状（表1）。外周血白细胞正常及降低63例（98．44%），淋巴细胞计数正常50例（78．13%），下 降14例（21．87%），超敏C反应蛋白51例（79．69%），血沉上升48例（75%），D－二聚体升高30例（46．88%），见表2。

2．COVID－19病变部位分布、病变累及肺叶个数

64例患者病变分布早期即呈现双肺多叶、多发的两多特征，累及双肺多叶早期组60例，进展期组63例，早期、进展期、吸收期三组病例分布无明显差异（表3）。

表1 COVID－19年龄、性别及临床表现构成比

表2 COVID－19患者实验室检查结果

表3 COVID－19早期、进展期、吸收期病变分布情况

3．COVID－19早期、进展期、吸收期肺部CT表现特点

本组中患者在不同时期有不同的CT影像学表现（表4）。其基本征象有：磨玻璃影、磨玻璃影伴实变、斑片样实变影、大片实变影、间质改变（小叶间隔增厚、纤维条索及网状影）。早期组61．53%表现为双肺多发淡薄磨玻璃结节及斑片影（图1a，3a），磨玻璃影内可见血管及细小支气管，病变分布各个肺叶，多位于胸膜下（图1a，2a，3a）或叶间胸膜下（图1a～c）。极少数早期即可出现“铺路石征”（图2a）。进展期组往往有多发新病灶出现，新病灶CT表现与上述早期病灶相似。38．17%原有磨玻璃影出现大小、程度不等的实变，即磨玻璃影伴实变（图2b，3b），也可融合（图1b），少部分表现为吸收（图1b），有晕征（图2b，3b），实变病灶内可见空气支气管征（图2b）。也可见小叶间隔增厚及纤维化（图2b，3b，3c），“铺路石征”较早期病变更为多见。病变进一步发展者以双肺弥漫性实变为主，密度不均，双肺大部分受累时呈“白肺”表现。同时可见纤维条索影。部分患者病变在较短的时间内出现纤维条索影（图1b）。吸收期组病变范围缩小，密度逐渐减低，磨玻璃影、斑片状实变、大片实变减少（图1d，2c，3d），34．68%可见较多纤维条索影（图1d，3d），小叶间隔增厚、胸膜增厚，叶间胸膜增厚甚至牵拉移位（图3d），亦可见原磨玻璃影缩小甚至完全吸收，胸膜恢复光整（图2c）。

讨 论

表4 COVID－19早期、进展期、吸收期肺部CT表现特点

图1 女，38岁，发热2天。a）发病2天双肺下叶胸膜下多发淡薄磨玻璃结节及斑片影，其内可见血管走行，叶间胸膜下见微小磨玻璃结节；b）发病6天双肺下叶胸膜下多发磨玻璃结节及片状影范围扩大，邻近胸膜增厚，小叶间隔增厚，叶间胸膜下微小磨玻璃结节实变明显，可见纤维条索影；c）发病12天双肺磨玻璃结节及片状影范围扩大，实变增加，部分病变融合；d）发病21天双肺下叶胸膜下多发磨玻璃结节及片状影范围减少，密度减低，邻近胸膜未见明显增厚，叶间胸膜下微小磨玻璃结节密度变淡。 图2 女，38岁，发热伴咳嗽3天。a）发病3天右肺下叶胸膜下大片状磨玻璃影，呈"铺路石"征，小叶间隔清晰显示，病变内可见清晰的血管、细小支气管走行；b）发病5天右肺下叶大片磨玻璃影范围扩大，实变增加，左肺下叶出现片状混合磨玻璃影，病变中央部分密度较高，周围密度较低，呈晕征；c）发病15天右肺下叶胸膜下多发淡薄斑片状磨玻璃影，左肺下叶病变基本吸收，胸膜较光整。图3 女，47岁，咳嗽3天就诊。a）发病3天左肺下叶胸膜下小片状淡薄磨玻璃影；b）发病6天双肺胸膜下新发多个磨玻璃结节及片状影，左肺病灶范围扩大，呈晕征，邻近胸膜增厚；c）发病10天双肺病灶实变明显扩大，部分可见条索影，部分小叶间隔增厚；d）发病16天双肺下叶胸膜下病变范围减少，可见多发片状影及条索影，边界较清晰，邻近胸膜增厚，左侧叶间裂局部增厚且向后偏移。

1．COVID－19临床表现

本组64例COVID－19患者中，年龄28～84岁，平均54．5岁，各年龄段均可发病，人群普遍易感。60岁以上者占39．06%，说明老年人更容易感染，可能是与老年人基础疾病较多，免疫力低有关。

本组患者就诊时84．37%发热，70．31%咳嗽，45．31%乏力，同时还有胸闷、头痛、肌肉酸痛、咽痛、腹泻等其他症状。与钟南山院士在2020年1月28日接受新华社专访时讲的发热仍然是COVID－19的典型症状一致。从发热到肺部CT出现病灶阴影一般为2～3天，通过螺旋CT扫描技术应用及薄层CT上阅片观察，有可能发现更多潜伏期及无症状患者。

2．COVID－19实验室检查

本组患者中实验室检查发现外周血白细胞正常及降低（98．44%），淋巴细胞计数正常及下降（100%），超敏C反应蛋白（79．69%），血沉上升（75%），D－二聚体升高（46．88%）。提示外周血白细胞正常及降低或淋巴细胞计数正常及下降时结合有相关流行病学史，需高度注意排查有无COVID－19。本组统计与黄璐等［4］肺炎报道的COVID－19不同临床分型间CT和临床表现的相关性研究中101例患者外周血白细胞计数正常或减低的结果一致。本组患者就诊时淋巴细胞计数下降（21．87%），比例较少可能与疾病处于早期有关。

3．COVID－19早期、进展期、吸收期CT特征

根据患者临床表现及病变影像发展，本组将COVID－19影像学病程的CT表现分为3个阶段：早期、进展期和吸收期。

早期：本组64例中磨玻璃影占61．53%，磨玻璃影伴实变占19．23%，斑片影、大片实变影分别占8．97%、10．25%，说明病变早期以磨玻璃影为主。60例为双肺多叶，早期病变即为多发，病变以胸膜下肺外周为主，其发病生理学基础尚不明确，有可能是炎性细胞因子风暴引起了肺炎［4］。影像学检查是诊断COVID－19快捷、方便的手段之一，胸部X线检查对于病变处于早期，或磨玻璃密度为主改变的漏诊率较高。CT尤其是HRCT的优势在于其空间分辨力较高，不受层面以外结构的干扰，通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节［5］。对于早期就诊患者，双肺胸膜下多发淡薄磨玻璃影，需要高度怀疑COVID－19早期改变，还需鉴别其他病毒性肺炎、细菌性炎、血管性病变。本组均排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原体、衣原体肺炎。对于单发病变，需要与早期肿瘤、慢性炎症鉴别。

进展期：进展期38．17%磨玻璃影伴实变，20．61%大片状实变，23．66%可见纤维条索影。早期、进展期CT影像学表现两组比较，磨玻璃影、磨玻璃影伴实变、大片实变、纤维条索影差异有统计学意义，以磨玻璃影伴实变的影像表现更为多见。进展早期病理学机制为肺泡腔内聚集大量富细胞渗出液、间质内血管扩张渗出、二者均导致肺泡及间质水肿进一步加重，纤维素样渗出经肺泡间隔将每个肺泡联通起来形成融合态势［1］。在进展早期即现纤维化表现是否为病变逆转的特点，仍有待于资料的进一步积累［6］。本组23．66%可见纤维条索影，说明在进展期病变进一步发展的同时部分开始修复。早期磨玻璃病灶边缘模糊，其后磨玻璃病灶边界逐渐清晰，“铺路石征”亦较早期病变更为多见，通过早期与进展期影像表现，我们推测COVID－19病理上首先是侵犯肺间质，继而是肺实质的改变。

吸收期：吸收期29．03%磨玻璃影伴实变，23．39%大片状实变，34．68%可见纤维条索影。早期、吸收期CT影像学表现两组比较，磨玻璃影、磨玻璃影伴实变、大片实变、纤维条索影差异有统计学意义，说明早期、吸收期的影像学表现二者较容易区别。进展期、吸收期CT影像学表现两组比较，磨玻璃影伴实变、纤维条索影差异有统计学意义，纤维条索影的比例增多，说明病变以吸收、好转为主，与管汉雄等［7］报道的一致；磨玻璃影、大片实变差异无统计学意义，在吸收期磨玻璃影缩小、密度减低甚至完全消失。磨玻璃影始终贯穿在整个病变影像改变的进程中。

通过本组64例患者不同时期影像学分析，COVID－19的CT影像特征是：磨玻璃影最常见；累及间质、实质；胸膜可有增厚，但积液少见；短期变化较大，3～5天内可由局限性病灶发展成两肺弥漫性病变。

COVID－19的CT表现在不同时期具有一定的特征。早期双肺胸膜下多发的局限性磨玻璃影，进展期病变进展迅速，双肺多发磨玻璃影伴实变，部分患者可出现纤维条索影，病变严重者出现“白肺”表现，吸收期病变范围缩小，密度逐渐减低，可见较多纤维条索影，原磨玻璃影缩小甚至完全吸收。COVID－19主要根据流行病学、临床症状、实验室检查和胸部影像表现综合性诊断。虽然准确的COVID－19的RNA检测具有诊断意义，但是样本质量、样本收集时机、污染和技术问题等情况的影响下，其假阴性较高。胸部CT检查作为COVID－19与肺部其他疾病鉴别诊断的方法，优势显而易见，更能直接反映本病的规律性和特征性变化，提供影像学诊断依据，对COVID－19早发现、早诊断、早隔离、早治疗有较大的指导作用。