蝶窦磷盐酸尿性间叶性肿瘤一例

刘丽思

病例资料 患者，男，35岁，双下肢无力1年余，无明显诱因出现下肢疼痛、无力，行走受限，上楼困难，双上肢肌力远近端5级，双下肢肌力4级，肌张力可，深、浅感觉未见明显异常，双侧腱反射稍低，病理征及克氏征阴性，无明显肌肉萎缩，肌电图 未见明显异常，给予改善肌肉代谢等对症治疗，患者自觉症状无明显缓解，一直感觉双下肢无力。实验室检查：肌酸激酶、肌红蛋白正常。甲状旁腺素70．25pg／mL升高，25羟维生素D（含D2和D3）18ng／mL减低，血磷0．28mmol／L减低，碱性磷酸酶171U／L升高。MRI平扫和灌注加权成像（PWI）所见：蝶窦腔内见一团片状软组织信号肿块，平扫呈稍长T1WI稍长T2WI信号，边界清楚，形态规则，大小约32mm×26mm×25mm（左右径×前后径×上下径），其内可见类圆形流空信号影，注射Gd－DTPA对比剂后连续扫描多次，动态增强早期（40s）即可见肿块开始强化，注射对比剂后约60s可见肿块较明显强化，延迟期（180s）仍呈持续较明显强化，强化程度未见明显减弱，强化信号均匀，其内流空信号显示清楚，肿块侵犯右侧海绵窦区（图1）。患者经蝶骨行病变切除术，手术中见肿瘤直径约3cm，呈灰白色，质软，血供丰富，右侧颈动脉管及鞍底骨质破坏。病理结果示（蝶窦）磷酸盐尿性间叶性肿瘤（图2）。

讨论 磷酸盐尿性间叶性肿瘤（phosphaturic mesenchymal tumor，PMT）是一种罕见的肿瘤类型，是引起肿瘤性骨软化症（tumor induced osteomalacia，TIO）的主要病因之一，其特征是肿瘤分泌成纤维生长因子－23（fibroblast growth factor－23，FGF－23）及肾脏磷酸盐消耗增加引起的获得性低血磷性骨软化症［1］。绝大多数TIO都与软组织或骨源性间充质瘤有关。世界卫生组织在2013年的软组织和骨肿瘤分类中将PMT定义为“通过产生FGF－23而发生TIO的形态学上独特的肿瘤”［1－2］。

大多数与PMT相关的TIO都是通过过量分泌FGF－23介导的，FGF－23是一种由骨细胞和成骨细胞分泌的磷酸盐激素，作用于近端肾小管上皮细胞，负责肾脏磷酸盐再吸收，其主要转运蛋白是位于近端小管的II型磷酸钠协同转运蛋白（NPT2a）。当FGF－23过量时，NPT2a发生下调，从而减少近端肾小管对肾磷酸盐的再吸收，导致低磷酸盐血症和高磷酸盐尿症。同时FGF－23也会引起1α－羟化酶下调和24－羟化酶上调，进而导致1，25－二羟基维生素D3减少［1］，这与本病例中实验室检查结果相吻合。

典型的PMT显微特征是肥大的卵形血管增生，呈纺锤状或星状细胞，纺锤状细胞常嵌在“邋遢”、钙化、黏液样软骨基质内，还可发现破骨细胞样巨细胞、成熟脂肪细胞、软骨样或类骨样基质、发育不良的软骨或骨骼、出血区域和微囊［3］。软组织PMT易浸润周围组织，可能是其局部复发率高的原因。鼻窦部位的PMT表现出与鼻窦型血管周细胞瘤相似的形态学特征［4－5］，大多数细胞有丝分裂指数低，但也可能发生组织学恶变，发生率约为4%～10%。本病例中病理切片发现细胞无明显异型，说明无恶变倾向。

PMT主要发生于四肢及附肢骨骼，其中只有不到5%累及头颈部，而发生于头颈部区域的PMT一大半都位于鼻窦腔。患者多以TIO为首发症状，表现为进行性全身骨骼疼痛、肌肉无力，严重者可出现骨折及假性骨折，少数仅在无意中或体检时发现。PMT病灶通常较小，生长缓慢，早期缺乏特征性临床表现，累及鼻窦的PMT诊断常常延迟，因为这种肿瘤通常在出现时症状不典型。有文献报告显示，在诊断为PMT之前，平均延迟约5年［4］。PMT其生化特点为血磷降低，24h尿磷排出增多，碱性磷酸酶增高，血钙一般正常或降低，少数可伴有继发性甲状旁腺功能亢进［5］。肿瘤切除后，血磷短期内恢复正常，疼痛明显改善。

PMT十分罕见，到目前为止文献报道300多例，其中发生于鼻窦的只有几十例。影像学检查方法对于PMT的发现及诊断具有一定价值。早期部分发生于软组织中的PMT，X线平片骨质软化表现不典型，很难及时诊断，需要依靠CT、MRI及核医学功能成像联合辅助诊断。

图1 蝶窦磷酸盐尿性间叶性肿瘤MRI平扫及PWI图像。a）冠状面T1WI平扫示蝶窦区等信号软组织肿块，侵犯右侧海绵窦，边缘清楚，形态欠规则，其内可见流空信号影（箭）；b）冠状面T2WI平扫示软组织肿块呈稍高信号，其内信号欠均匀，可见流空信号影（箭）；c）冠状面PWI动态增强早期（40s）即可见肿块开始强化；d）注射对比剂后约60s可见肿块较明显强化；e）延迟期（180s）脂肪抑制T1WI增强图示肿块仍呈持续较明显强化，强化信号均匀，血供丰富，其内仍可见流空信号影。图2 镜下病理示富含壁厚薄不一的血管，其中可见较多厚壁畸形血管，血管周围见多量短梭形或椭圆形细胞，细胞无明显异型（HE，×100）。

CT平扫中，PMT表现为圆形或卵圆形软组织肿块，边界清楚，一般呈等或低密度影，增强扫描病灶多为明显强化，部分强化不均匀或边缘强化，当病灶较小时呈均匀强化。发生在骨内的PMT，病变呈溶骨性骨质破坏，少数成骨改变，钙化基质呈点状、磨玻璃样及絮状改变，边界清楚，可有硬化边。

PMT在MRI中通常表现为T1WI等信号，T2WI混杂或高信号，部分肿瘤可见出血、液液平及脂肪信号，增强扫描后表现为实性部分明显强化。不同的肿瘤大小导致不同的MRI成像特点，体积小的PMT在T1WI和T2WI上信号强度均匀，增强扫描强化均匀；与此相反，体积大的肿瘤T1WI和T2WI信号强度不均匀，增强扫描强化信号不均匀，非均匀低信号区与大肿瘤内的血管流空一致。骨内及骨皮质旁病变T2WI脂肪抑制像上为高信号、低信号或混杂信号，增强扫描表现为明显强化［6－8］。

放射性核素扫描在软组织隐匿性PMT的检测中往往特别有价值，作为代谢活性肿瘤，可通过99mTc－MIBI SPECT、18F－FDG PET／CT发 现 隐 匿 性PMT肿瘤分布［9］。往往在病变后期，TIO可呈典型骨软化症表现，X线可以发现骨质异常，表现为骨质密度降低，骨小梁模糊，骨骼变形，机能不全骨折（假骨折）［8］。

发生于蝶窦的PMT非常罕见，需要与蝶窦其他占位性病变相鉴别，如脑膜瘤、血管瘤、内翻乳头状瘤、腺样囊腺癌及淋巴瘤等。脑膜瘤通常表现为混杂稍高密度肿块，可伴有钙化，实性瘤体MRI典型表现为等T1WI等T2WI信号，增强扫描多为中度强化。血管瘤CT表现为稍高密度软组织肿块，邻近骨质受压吸收，MRI信号不均匀，可见流空信号或出血信号，增强扫描明显强化，有时候与PMT在影像学上鉴别困难。内翻乳头状瘤容易向鼻腔生长，其内信号不均匀，可见钙化或残留骨，在T2WI或增强T1WI上，典型者外观多呈“卷曲脑回状”改变。腺样囊腺癌是发生于鼻窦的恶性肿瘤，MRI表现为信号不均匀、形态不规则肿块，肿瘤易沿翼腭窝及卵圆孔浸润生长，中颅窝底常见骨质破坏。淋巴瘤多发生于鼻腔前部，表现为鼻腔中线区及邻近鼻窦明显骨质破坏伴软组织肿块，MRI表现为等T1WI等T2WI信号影，信号均匀，增强后中度强化［10］。

发生于蝶窦的占位性病变仅依靠影像学定性诊断非常困难，但是CT和MRI均可发现并清晰显示病变，典型PMT具有一定的影像特点，如钙化基质、T2WI低信号，肿瘤病变与骨软化、假骨折等表现相结合，有助于TIO诊断［6］。对于已经排除其他病因并且无家族史的成年低磷骨软化患者，CT和MRI的异常影像学发现可以做出提示性诊断，也可以用于TIO确诊者的术前评估和治疗随访。

大多数PMT患者预后良好，早期完整的外科切除仍然是PMT的最终治疗方法，90%的PMT患者可通过切除治愈。局部治疗不足以控制骨肿瘤的发生，应计划根治［1］。总之，一旦患者被诊断为PMT，应进行全身扫描以寻找潜在的致瘤原因，特别是当发生在一个不常见的位置时。用功能成像对肿瘤进行识别后，应利用解剖成像分析，如CT或MRI，研究肿瘤的影像学特征，确定肿瘤确切的位置，及早手术根治。