T形钩预劈核联合囊膜精细处理技术在高度近视合并白内障术中的应用

王志亮，陈志敏，林志辉，杨 荣，武卫静

0引言

随着超声乳化技术的日趋成熟，普通白内障手术的并发症大大减少，但是对于合并高度近视的白内障患者，各种近远期的并发症仍较多[1]。高度近视眼存在眼轴长、眼球壁软、前房深、悬韧带松弛、玻璃体液化、后巩膜葡萄肿等解剖异常，手术不确定因素较多。超声乳化术中容易出现后囊膜破裂、悬韧带断裂、房水迷流等并发症[2]；术后易发生后发性白内障(posterior capsule opacification，PCO)、囊袋收缩综合征(capsular contraction syndrome，CCS)、人工晶状体偏移等并发症。我科对2016-03/2019-02期间收治的合并高度近视的白内障患者采用T形钩预劈核联合前后囊膜360°精细抛光、囊袋张力环植入以及后囊膜连续环形撕囊术进行治疗，术后取得了满意疗效，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象选取2016-03/2019-02期间河北省眼科医院白内障科收治的合并高度近视的白内障患者56例80眼，将其随机分成两组，每组40眼，其中A组患者行白内障超声乳化联合T形钩预劈核及囊膜精细处理手术，B组患者行单纯白内障超声乳化术。A组中男11例18眼，女17例22眼；年龄48～76(61.5±6.9)岁；眼球轴长26.89～33.46(平均29.34±2.71)mm；角膜曲率38.62～50.24(平均44.74±2.06)D；屈光度-6.5～-18.25(平均-12.50±2.75)D；根据Emery核硬度分级，晶状体核硬度Ⅱ级6眼，Ⅲ级14眼，Ⅳ级20眼；术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)手动8眼，眼前指数11眼，0.02～0.1者17眼，>0.1～0.3者4眼。B组中男10例16眼，女18例24眼；年龄42～78(63.8±6.5)岁；眼球轴长27.03～33.23(平均29.12±2.42)mm；角膜曲率38.86～48.62(平均44.64±2.28)D；屈光度-6.5～-19.75(平均-13.50±2.50)D；根据Emery核硬度分级，晶状体核硬度Ⅱ级8眼，Ⅲ级10眼，Ⅳ级22眼；术前BCVA手动6眼，眼前指数13眼，0.02～0.1者15眼，>0.1～0.3者6眼。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经河北省眼科医院医学伦理委员会审核批准并取得患者及家属知情同意。

1.1.1纳入标准(1)眼轴长度≥26mm，屈光度≥-6.0D；(2)白内障Emery核硬度分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)病例资料完整，随访6mo以上。

1.1.2排除标准(1)外伤性或先天性白内障；(2)既往有眼部手术史、外伤史；(3)合并角膜疾病、青光眼、晶状体脱位、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、黄斑变性、葡萄膜炎、视神经疾病；(4)术后发生眼内炎、暴发性脉络膜出血；(5)随访资料不完整者。

1.2方法

1.2.1手术方法所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。A组患者行白内障超声乳化联合T形钩预劈核及囊膜精细处理手术。手术过程：5g/L盐酸丙美卡因表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，3∶00位做侧切口，使用撕囊镊完成连续环形撕囊，直径约5.5mm，充分水分离和水分层，前房再次注入黏弹剂。使用chop劈核刀和T形晶状体调位钩做囊袋内预劈核。先将chop劈核刀伸到晶状体赤道部(图1A)，T形晶状体调位钩从核上1/3处刺入晶状体核中心，chop劈核刀与T形钩在一直线上相向用力，将晶状体核一分为二(图1B)，再将晶状体核旋转90°，用同样的方法再将核块分成四份(图1C)。使用超声乳化仪扭动超声模式，超声乳化核及吸完皮质(图1D)。囊袋内注入少量黏弹剂，保持后囊膜适度凸起，使用囊膜抛光器抛光后囊膜。再次注入黏弹剂，将后囊膜压平，使用截囊针在后囊中央外侧1mm处将后囊膜勾起三角瓣，使用黏弹剂注入到三角瓣下，将玻璃体前界膜推开，撕囊镊完成后囊膜连续环形撕囊(图1E)，直径约3mm(图1F)，黏弹剂将前房充盈，分别从主、侧切口行360°前囊膜抛光(图1G、H)，植入囊袋张力环(图1I)，再将人工晶状体植入囊袋内，吸除前房内的黏弹剂，水密切口。B组患者行单纯白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

1.2.2观察指标记录并比较两组患者术中超声乳化仪显示器面板中显示的术中超声累积释放能量(cumulative dissipated energy，CDE)。术后随访6mo以上，观察两组患者BCVA、前囊收缩、后囊膜混浊(PCO)、人工晶状体居中性及手术并发症情况。

统计学分析：应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行两组间的比较分析。计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验进行两组间比较；采用Wilcoxon秩和检验进行等级资料的两组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究中，A组患者术中超声累积释放能量(12.23±3.61)少于B组(20.46±4.61)，差异有统计学意义(t=-27.902，P<0.01)。术后6mo，A组患者BCVA>0.5～1.0者8眼(20%)，0.3～0.5者24眼(60%)，<0.3者8眼(20%)，B组患者BCVA>0.5～1.0者3眼(8%)，0.3～0.5者12眼(30%)，<0.3者25眼(62%)，A组患者BCVA优于B组，差异有统计学意义(Z=5.328，P=0.002)。术后7d和6mo时分别使用眼前节光相干断层扫描(OCT)测量前囊口直径，两者差值为前囊口收缩变化量，A组患者前囊口收缩变化量(0.18±0.14mm)小于B组(0.82±0.23mm)，差异有统计学意义(t=-3.365，P=0.032)。术后6mo，A组患者均可见后囊膜中央3mm大小圆孔，视轴区保持透明(图1J)，B组患者中13眼(32%)出现后囊膜中央区混浊。术后6mo，使用眼前节OCT测量人工晶状体偏中心量，A组患者人工晶状体偏中心量(0.02±0.007mm)小于B组(0.65±0.240mm)，差异有统计学意义(t=-24.332，P=0.022)。A组患者术后1d出现眼压升高2眼，考虑为黏弹剂残留所致，经降眼压药物处理后眼压恢复正常，但未出现术中后囊膜意外破裂及术后视网膜脱离情况；B组患者术中发生后囊膜意外破裂2眼(5%)，术后视网膜脱离1眼(2%)。

图1 A组患者手术过程 A：将chop劈核刀伸到晶状体赤道部；B：chop劈核刀与T形钩在一直线上相向用力，将晶状体核一分为二；C：chop劈核刀与T形钩将核块分成四份；D：使用超声乳化仪完成超声乳化核；E：撕囊镊行后囊膜连续环形撕囊；F：已完成的连续居中的后囊膜撕囊，直径约3mm；G：IF-8208囊膜抛光器从主切口前囊抛光；H：IF-8208囊膜抛光器从侧切口前囊抛光；I：植入囊袋张力环；J：术后6mo人工晶状体在囊袋内居中稳定，后囊孔连续环形居中，视轴区透明。

3讨论

合并高度近视的白内障患者如果单纯行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后容易出现后发性白内障、囊袋收缩综合征、人工晶状体偏移等并发症。上述并发症的出现均与残留的晶状体上皮细胞(lens epithelial cells，LECs)有关[3]。高度近视眼后囊膜较为松弛，易出现后囊膜皱褶，造成人工晶状体与后囊之间空隙，残留在囊袋内尤其是赤道部的LECs可以沿着此空隙增殖移行并转化成肌成纤维样细胞，从而造成了各种形态后囊膜混浊。高度近视患者松弛的悬韧带可以引发术后囊袋收缩综合征，这是因为松弛的晶状体悬韧带向外的拉力减弱，无法对抗囊袋自身以及LECs增殖所产生的收缩力，造成晶状体前囊纤维化，囊口面积缩小甚至闭锁[4]。如果囊袋发生不均匀的收缩，还可以造成人工晶状体偏移。但是以往单纯的囊膜抛光或囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)植入仍不可能完全阻止上述并发症的发生，远期效果有限[5]。如何才能避免上述并发症的出现，提高患者的满意度是摆在我们面前的一道难题。

本研究中，A组40眼合并高度近视的白内障患者采用T形钩预劈核联合囊膜精细处理技术，术后取得了满意的疗效。由于高度近视患者眼轴进行性增长，从而出现高度近视眼底改变，主要包括后巩膜葡萄肿、豹纹状眼底改变、周边视网膜格子样变性以及黄斑区视网膜劈裂、裂孔、出血及新生血管等。在合并高度近视的白内障超声乳化术中，由于玻璃体液化及悬韧带松弛，前房在液体灌注下浪涌明显，对玻璃体扰动较大，容易引发黄斑区水肿、视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症。前房不稳定时在显微镜下不易看清眼内的各种组织层次关系，术中操作不慎易导致悬韧带断裂[6]、后囊膜破裂。为此我们在无液体灌注压的条件下，使用黏弹剂充盈前房，保持前房稳定，使用T形晶状体调位钩和chop劈核刀将晶状体核预先劈成游离的小块，避免了劈核时前房容易出现的浪涌，降低手术风险。首先将chop劈核刀紧贴核的表面滑向赤道部，T形晶状体调位钩从核上1/3处刺入晶状体核中心， T形晶状体调位钩和chop劈核刀以互相对冲的力将晶状体核一分为二。同样再将分开的核块分成游离的4块或8块，超声乳化时超声乳化针头放到囊袋的中央保持不动，完成核块的乳化，降低了超声能量的使用，提高手术的安全性。我们分别记录A、B两组患者术中超声乳化仪显示器面板中显示的术中超声累积释放能量，其中A组12.23±3.61，B组20.46±4.61，两组相比差异有统计学意义(t=-27.902，P<0.01)。此外，T形晶状体调位钩相对于截囊针预劈核，其尖端并不锐利，降低了后囊膜被刺破的风险。同时无需增加额外的器械，临床使用十分方便经济。

白内障术后晶状体前囊膜下及赤道部LECs的残留是造成术后囊袋收缩及纤维化的主要原因[7]。前囊LECs的增殖、纤维化可造成囊袋收缩综合征；LECs向后移行，可造成后发性白内障[8]。因此术中清除残留的LECs就显得尤为重要。秦素英等[9]观察研究了1242例白内障术后患者，认为对前囊膜下LECs清除抛光可有效预防囊袋收缩综合征的发生。本研究使用IF-8208囊膜抛光器对前囊、赤道部及后囊的LECs进行抛光，IF-8208囊膜抛光器前端为扁长条形，可从侧切口进入前房，尤其可以对主切口下的囊膜进行抛光，从而避免了LECs在主切口下盲区残留造成的远期囊袋不对称收缩，增强人工晶状体的稳定性。

高度近视眼由于悬韧带松弛，白内障术后易出现囊袋收缩，不对称的收缩可以造成人工晶状体移位。囊袋张力环的植入可以稳定囊袋，其撑展囊袋后可以使支撑力平均作用于囊袋，减少了不对称性的收缩，降低人工晶状体移位的发生率[10]。晶状体囊袋被撑展后，人工晶状体与后囊膜贴附良好，可以阻断晶状体细胞向视轴区的移行。囊袋张力环植入囊袋的赤道部后，可以机械性地阻止赤道部及前囊下LECs的移行增殖，降低后发性白内障的发生[11]。

目前处理后发性白内障的方式普遍为Nd∶YAG激光后囊切开术，但是此种方法易损坏人工晶状体[12]，术后也可能出现视网膜脱离[13]、眼压增高等并发症，增加患者的经济及精神负担，易出现各种医疗纠纷。本研究中A组患者术中撕除了视轴部直径约3mm的后囊膜，消除了晶状体细胞增殖移行支架，使得视轴区保持清亮，避免了Nd∶YAG激光后囊切开术带来的各种并发症。有些学者认为后囊膜的破坏可能会引起视网膜脱离，但是Galand等[14]研究认为后囊膜撕囊后视网膜的并发症并没有因后囊膜撕囊而增多。我们在后囊膜撕囊时使用黏弹剂将后囊膜压平，使前后房的压力保持平衡，并将少量黏弹剂注入到勾起的后囊膜三角瓣下，将玻璃体前界膜下压，防止玻璃体溢出，A组患者中未发生玻璃体溢出、视网膜脱离等并发症。

结合临床手术实践经验，我们认为有以下几点值得关注：(1)前囊撕囊要居中，囊口的边缘要刚好覆盖人工晶状体的边缘，这有利于前后囊及人工晶状体的边缘形成封闭的包裹，使人工晶状体的后边缘紧紧抵住后囊膜，阻断残留LECs向后囊膜的迁移，降低后发性白内障的发生率；(2)撕后囊时，起瓣后使用少量黏弹剂注入到三角瓣下，将玻璃体前界膜推开，防止玻璃体溢出，后囊孔的直径约3mm，不易过大；(3)使用T形晶状体调位钩预劈核技术时T形钩刺入晶状体核厚度的1/2～3/4，太浅不易将核劈开，对冲劈核时，chop劈核刀与T形钩要在同一直线上相向用力，否则可能造成晶状体核出现旋转倾斜，损伤悬韧带；(4)超声乳化过程中降低灌注瓶高，前房不可过深；(5)抛光后囊时，前房内注入少量黏弹剂即可，这时后囊膜在玻璃体腔的压力下适当前凸平展，可以保持一定张力，有利于晶状体细胞的清除；(6)植入囊袋张力环之前，前房内的黏弹剂要足够充盈，否则囊袋张力环的头端容易顶住囊袋，不利于其植入。

合并高度近视的白内障患者由于眼部解剖异常，超声乳化手术风险及并发症较多。本研究采用T形钩预劈核技术减少了术中超声能量的使用，降低了术中后囊膜破裂的风险。术中植入囊袋张力环恢复囊袋正常的形态，可避免囊袋收缩的发生；360°无死角的前后囊抛光，极大地减少了囊袋远期可能出现的各种问题；撕除视轴部直径约3mm的后囊膜，使得视轴区保持清亮，可有效避免后发性白内障的发生。采用这种多联手术治疗合并高度近视的白内障可取得满意的疗效。