北京协和医院29 987例皮肤活检组织的临床病理诊断构成

贾倩楠 晋红中 刘跃华 马东来 渠涛 曾跃平 王涛 方凯 李念

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心 100730

皮肤疾病种类繁多，临床表现多样，部分皮肤病通过临床表现和病史等即可初步判断，部分皮肤病需结合皮肤组织病理检查进一步确诊或证实或排除。目前国内少见临床诊断与病理诊断联系的报道，对皮肤病就诊情况的研究多存在地域性差异［1-6］。本文回顾性分析北京协和医院皮肤科门诊2010年6月至2018年11月期间29 987例皮肤活检情况，以了解皮肤科活检现状、临床诊断的准确率及病理的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

分析中国医学科学院北京协和医院皮肤科2010年6月至2018年11月所有经皮肤组织病理检查患者的临床资料。患者的临床和病理资料齐全，病理切片均经过本科皮肤病理医师阅片，部分病例经过大病理科医师会诊。

二、方法

分析纳入病例的临床及病理诊断的疾病种类、构成比等情况。计算临床诊断不符合率及临床与病理诊断一致率。临床诊断不符合率＝（病理诊断数-临床与病理诊断一致数）/病理确诊数。临床诊断与病理诊断一致率＝临床与病理诊断一致数/（病理确诊数＋临床诊断数-临床与病理诊断一致数）。

结 果

一、一般情况

29 987例接受皮肤组织病理检查，男12 912例（43.06%），女17 075例（56.94%），年龄范围2个月至102岁。

二、组织病理诊断疾病分类及构成

29 987例行组织病理检查的患者中3 934例（13.12%）未明确诊断，其余26 053例患者可经组织病理确诊，其中2 283例为少见病病例。根据病理诊断结果，将确诊的皮肤疾病分为33大类，共计242种，上述少见病病例未被包含在此242种范围内。本文组织病理检查以HE染色为常规染色方法，3 758例（12.53%）还需进一步行特殊染色或免疫组学染色确诊。

1.疾病类别：常见的疾病类别分别为表皮肿瘤、结缔组织病、黑素细胞性肿瘤、红斑鳞屑脓疱性皮肤病、苔藓样皮肤病、变态反应和湿疹类及感染性疾病。常见疾病类别见表1。其他类别还有疱病（963例，3.21%）、淋巴网状组织肿瘤和白血病（499例，1.66%）、血管淋巴管肿瘤（474例，1.58%）、皮肤血管炎（421例，1.40%）、代谢和营养障碍（416例，1.39%）、脂膜炎和脂肪炎症（391例，1.30%）、皮肤附属器肿瘤（365例，1.22%）、纤维结缔组织细胞肿瘤（364例，1.21%）、非感染性肉芽肿（337例，1.12%）、色素障碍（335例，1.12%）、红斑紫癜性皮肤病（270例，0.90%）、嗜酸性/嗜中性粒细胞或肥大细胞浸润（252例，0.84%）、神经性/精神障碍性皮肤病（218例，0.73%）、毛发类疾病（208例，0.69%）、角化性皮肤病（186例，0.62%）、内分泌相关皮肤病（160例，0.53%）。此外，还有黏膜疾病、神经组织肿瘤、胶原纤维和弹力纤维疾病、遗传性和先天性疾病、皮肤转移癌、物理性疾病、朗格汉斯细胞组织细胞增生、药疹、萎缩性皮肤病、脂肪和肌肉组织肿瘤等类别，其患者例数均＜100例。

表1 29 987例患者皮肤组织病理诊断的常见疾病类别及主要疾病

2.疾病种类：我科行组织病理检查的主要病种分别为硬皮病、色素痣、脂溢性角化、湿疹、银屑病、扁平苔藓、红斑狼疮、天疱疮、基底细胞癌等。见表2。

三、临床初次诊断疾病种类

29 987例患者中，临床初次诊断的疾病主要有色素痣（2 523例，8.41%）、硬皮病（2 119例，7.07%）、银屑病（1 351例，4.51%）、湿疹（1 290例，4.30%）、脂溢性角化（974例，3.25%）、红斑狼疮（924例，3.08%）、天疱疮（742例，2.47%）、基底细胞癌（734例，2.45%）、硬化性苔藓（626例，2.09%）、蕈样肉芽肿（502例，1.67%）、结节性红斑（428例，1.43%）、副银屑病（405例，1.35%）、皮肤淀粉样变性（362例，1.21%）等。见表2。2 475例（8.25%）无临床诊断。

四、临床诊断与组织病理不符合率

总体临床诊断不符合率28.54%。常见疾病的临床诊断不符合率见表2。临床诊断不符合率低于20%的疾病有荨麻疹（4/80例，5.00%）、掌跖脓疱病（13/69例，18.84%）、天疱疮（12/549例，2.19%）、硬肿病（14/92例，15.22%）、黑变病（28/177例，15.82%）、皮脂腺痣（14/70例，20.00%）、色素痣（294/1755例，16.75%）等；临床诊断不符合率高于80%的疾病有扁平苔藓（731/867例，84.31%）、扁平苔藓样角化（73/78例，93.59%）、大疱性类天疱疮（180/223例，80.72%）、慢性家族性良性天疱疮（50/56例，89.29%）、环状肉芽肿（138/162例，85.19%）、嗜酸性粒细胞增多性皮病（94/101例，93.07%）、炎症后色素沉着（52/54例，96.30%）、恶性黑素瘤（55/61例，90.16%）等。

表2 29 987例患者中常见疾病的临床及病理诊断分析

五、临床与病理诊断一致率

疾病的临床与病理诊断一致率见表2。诊断一致率低于5%的疾病有多形性日光疹（1/27例，3.70%）、神经性皮炎（3/75例，4.00%）、进行性特发性皮肤萎缩（0/31例）、结节性血管炎（0/23例）、色素性玫瑰疹（0/22例）、炎症后色素沉着（2/63例，3.17%）、毛细血管瘤（0/21例）、嗜酸性粒细胞增多伴血管淋巴样增生（0/34例）和黑子（2/51例，3.92%）。

讨 论

本研究回顾了2010年6月至2018年11月北京协和医院皮肤科行组织病理检查患者的疾病构成情况，分析皮肤病临床诊断的准确率及病理的诊断价值，以期为提高医生皮肤病诊断水平提供方向和建议。

通过分析29 987例病理诊断，我科皮肤活检患者中表皮肿瘤、结缔组织病、黑素细胞性肿瘤、红斑鳞屑脓疱性皮肤病、苔藓样皮肤病、变态反应和湿疹等占比高。表皮肿瘤中以脂溢性角化、基底细胞癌、鲍恩病、日光性角化为主，分别位于病理诊断量排行的第3、9及并列13位。黑素细胞性肿瘤中以色素痣为主，位于病理诊断量排行的第2位。非肿瘤性疾病中，结缔组织病以硬皮病、红斑狼疮为主，分别位于病理诊断量排行的第1、7位；红斑鳞屑脓疱性皮肤病以银屑病、副银屑病为主，为第5、18位；苔藓样皮肤病以扁平苔藓、硬化性苔藓为主，为第6、22位；变态反应和湿疹类以湿疹为主，位于第4位。

本研究中，13.12%的患者通过组织病理也未明确诊断。一方面，很多疾病还需要结合临床表现才能做出正确的诊断，如鲍恩病和鲍恩样丘疹病的病理改变很相似，临床特点却不同，需要依靠临床表现来鉴别。另一方面，部分疾病组织病理并无特异性的表现，可能的原因包括皮疹陈旧或已处于消退过程；活检标本的质量不好，深度或广度不够；有些疾病的特点导致需要多点活检；部分疾病本身无特异性病理表现等。因此，对于有些皮肤病，病理检查的诊断价值较小。而几乎所有的皮肤肿瘤，包括表皮肿瘤、黑素细胞性肿瘤、淋巴网状组织肿瘤、血管淋巴管肿瘤、皮肤附属器肿瘤、纤维结缔组织细胞肿瘤、神经组织肿瘤、皮肤转移癌等，以及部分红斑鳞屑脓疱性皮肤病、苔藓样皮肤病、结缔组织病、皮肤血管炎、脂膜炎、非感染性肉芽肿、嗜中性粒细胞或肥大细胞浸润和药疹等，病理检查的诊断价值大，是确诊的有效技术手段。

临床诊断分析主要包括临床诊断不符合率和临床诊断与病理诊断的一致率两个指标。临床诊断不符合率主要分析患者初次临床诊断为其他疾病的比例，临床诊断与病理诊断的一致率不仅反映了患者中被临床漏诊的比例，还可反映其他患者中被误诊为本病的情况，更加全面地反映了确诊患者与其他患者的能力。皮肤肿瘤性疾病中，下列3种常见的皮肤肿瘤的临床诊断不符合率及临床诊断与病理诊断的一致率分别为色素痣（16.75%、51.86%）、脂溢性角化（43.57%、43.64%）、基底细胞癌（36.53%、34.68%），这3种疾病的临床特点部分相似，易混淆。值得注意的是，很多恶性黑素瘤患者家属为避免患者遭受精神刺激，要求在写临床病历时，将临床诊断为色素痣等，因此造成数据偏倚，导致恶性黑素瘤的临床诊断率较实际偏低。此外，毛细血管瘤、黑子的临床诊断与病理诊断的一致率均低于5%。当临床上怀疑为这些诊断一致率较低的色素性及血管疾病时，建议引入皮肤镜等诊断技术辅助此类疾病的鉴别诊断。非肿瘤性疾病中，常见疾病如硬皮病、红斑狼疮、银屑病、副银屑病、扁平苔藓、硬化性苔藓及湿疹，其临床诊断不符合率均高于20%，临床诊断与病理诊断的一致率均低于60%，可能与临床表现的多样性有关。另外，扁平苔藓样角化、大疱性类天疱疮、慢性家族性良性天疱疮、环状肉芽肿、嗜酸性粒细胞增多性皮病、炎症后色素沉着的临床诊断不符合率较高；多形性日光疹、神经性皮炎、进行性特发性皮肤萎缩、结节性血管炎、色素性玫瑰疹、炎症后色素沉着的临床诊断与病理诊断的一致率较低。以上疾病例数较少，多数少于100例，可参考价值较小。其中，炎症后色素沉着临床上易被误诊为色素性扁平苔藓、黑变病、色素性玫瑰糠疹及固定性药疹等。皮肤科医生在临床中应提高对此类诊断率低疾病的认识。

本次皮肤病调查研究存在以下偏倚，①本文并未分析所有皮肤科就诊的病例，研究样本仅为皮肤活检组织，是门诊病例中临床较难诊断的部分，因此本文的研究结果中，各疾病的临床诊断不符合率较实际偏高，临床诊断与病理诊断的符合率较实际偏低；②本文对临床诊断准确性的分析，仅纳入了患者多个临床疑诊中的第一个诊断，难以囊括所有临床诊断，一定程度上造成临床诊断准确性偏低；③本科设有免疫性皮肤病（硬皮病、大疱病、银屑病）、湿疹皮炎、皮肤外科、皮肤肿瘤、感染性疾病等专科门诊，在一定程度上对我科门诊各疾病比例有一定影响。其中硬皮病专科门诊历史悠久，特别规定要求临床怀疑硬皮病的做组织病理检查，以便于患者随访和疾病研究；④于我科就诊的外地患者比例较高，涉及全国大部分省份，北方省份占比较高，因此存在样本的地域差异；⑤来我科就诊的外地患者多为疑难杂症或在当地医院已进行过治疗但疗效不佳者，其中疑难杂症的比例很可能超过平均水平，存在一定的偏差，但在全部活检患者中的占比仍是较小的一部分；⑥本科室作为住院医师规培基地，承担着大量青年医师的培养任务，青年医师培养周期长，因此会影响临床初次诊断的准确率；⑦出于对患者的关怀等人文因素考虑，某些恶性疾病的临床诊断可能会书写为良性疾病，如恶性黑素瘤。综上，本研究具有一定的局限性，还有待进一步深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突