范炳华诊治尾椎源性下腰痛医案二则

姚本顺 应晓明 范炳华

范炳华教授，主任中医师，博士生导师，第五批、第六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医推拿教学、临床、科研50 载。坚持中医为本，西医为用，擅长将中医理论与解剖学、影像学和生物力学相结合，诊断主张“求本溯源”，治疗遵循“治因为先，有错必纠”的理念[1]。以症因相关的辨证思想，深入挖掘出病因之源，对下腰痛的诊治，归纳为腰椎、骶髂关节、尾椎不同源性[2-3]。并予以精准治疗，取得显著疗效，本文简介尾椎源性下腰痛医案病例二则。

1 医案简介

1.1 产后下腰痛 患者，姚某某，女性，34 岁，2019年2 月19 日初诊，主诉：产后反复腰骶及臀部疼痛6个月，于多家医院就诊，诊断为腰肌劳损、腰椎间盘症状、腰三横突综合征等，治疗后症状有短暂改善，很快又复发，患者痛苦不堪。近1 周来，症状加重，坐立不安，经常以单侧臀部坐，双侧替换，最多30min，腰骶、臀部酸痛不适，给生活、工作造成严重影响，遂来就诊。查体：患者腰背肌略紧张，腰部活动前屈受限，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁压痛（++），腰骶、骶髂关节广泛压痛（++），尾骨端压痛（++），跟臀试验（-），双侧直腿抬高（-），双“4”字试验（-），双足足大趾背伸和跖屈肌力正常。辅助检查：尾椎正侧位示：尾椎脱位（见图1）。诊断为陈旧性尾椎脱位。予以俯伏位肛指复位法治疗1 次，操作：（1）术前准备：术前排空大小便，女性避开生理期；（2）体位：患者立于治疗床床头，上半身向前俯伏床上，躯干及双上肢前伸贴于床面，胸腹下垫枕，暴露肛门；（3）术者操作手带指诊套，涂少量石蜡油于食指，立于患者左侧，用左手拇指指腹轻压骶尾疼痛处，右手食指缓缓伸入肛门内，触按肛内尾椎两侧异常突出处，或有压痛点等敏感处，然后食指指腹顶住敏感点，逐渐加大向后的推顶力，常可感到“咔嗒”的弹响感或指下滑动感，即施术完毕。术后患者疼痛减轻或腰骶部自觉轻松，束缚感消失。医嘱：平躺1h，休息1 周，坐位臀部垫枕，2周内不做高抬腿、弯腰等动作。术后患者腰骶及臀部疼痛明显减轻，并有腰骶坠胀、束缚感消失。2019 年2 月26 日二诊：自诉上周治疗后症状明显好转，能坐1h，无明显酸痛，但3 天前，因急事骑电瓶车约30min，腰骶部疼痛复发，但症状没有初诊时程度重，查体：腰背肌紧张度可，尾骨端压痛（++），腰骶、骶髂关节处压痛（±），再予以手法复位1 次，自觉症状减轻，并嘱遵术后要求，2 周内不可再骑行。2019 年3月5 日三诊：自诉腰骶、臀部症状基本消失，腰背部有酸胀不适，予以常规推拿治疗后，治疗结束，未再就诊。

图1 第2 尾骨脱位

按：范老师认为，下腰痛发病原因较多，并且对软组织病症很难找到客观依据，除非急性损伤引起充血、水肿等病理改变，一般的慢性疼痛目前的技术还不能发现病理改变的客观证据。在影像学方面可见腰椎骨质增生，腰椎间盘突出。范老师根据患者症状，发现该患者下腰痛出现在产后，坐后痛甚，无放射痛，其疼痛在下腰骶部、臀部，症状上分析不符合腰椎间盘突出症。结合体格检查，双侧直腿抬高试验阴性、双“4”字试验阴性，也与腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤不吻合。考虑坐后痛甚、及尾骨端压痛明显，摄骶尾椎X 线片显示：尾骨脱位。综合症状、体征、辅检，范老师将其诊断为尾椎源性产后下腰痛。此案例说明对下腰痛患者，尤其产后妇女，疼痛范围较大，界限模糊,有腰骶坠胀感，坐后痛甚，大便、弯腰加重，站立、侧卧疼痛减轻。临床体格检查，尾骨端压痛点明显，或伴有臀部放射痛；或伴骶尾、臀部广泛轻压痛，首先考虑尾椎源性病变，可诊断尾椎源下腰痛，运用俯伏位肛指复位法，调整尾骨顺列，缓解局部肌张力，减轻神经刺激，同时调整尾椎生理曲度，使生理曲度达到足够的功能所需。

1.2 外伤后腰背痛 患者，赵某某，男性，60 岁，2019 年6 月11 日初诊，主诉：左腰背痛3 年余。自诉3 年前，端提物品时不慎滑倒跌坐于地，出现腰背痛，经休息后症状缓解，未引起其重视。此后，每逢劳累后腰背痛发作，以左侧明显，弯腰加重，背伸能有减轻，不耐久坐、久立，症状反复，时轻时重，一直存在。至本地医院就诊，诊断为“腰椎退行性改变、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎”等，效果不佳，经人介绍来就诊。既往有跌坐受伤史。查体：患者腰背肌紧张，腰椎侧弯，左胸腰T12～L1 棘旁左旁可触及活动包块，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁压痛（++），左4 字试验（+），尾骨端压痛（++），跟臀试验（-），双侧直腿抬高（-），双足足大趾背伸和跖屈肌力正常。辅助检查：尾椎正侧位示：尾椎脱位（见图2）。诊断为陈旧性尾椎脱位。胸腰椎正侧位、骶尾椎正侧位片示：（1）胸椎、腰椎退行性改变；（2）T12、L1 椎体楔形改变；（3）S5 形态欠规则，位置前移。诊断为（1）T12、L1 椎体陈旧性压缩性骨折；（2）骶尾椎陈旧性脱位。治疗分两步：第一步，行俯伏位肛指复位法；第二步，行胸腰段、骶尾平卧垫枕辅助治疗。治疗1 次，患者自觉症状已明显改善，后患者因急事赶回老家，医嘱患者在家坚持垫枕治疗。

图2 骶5 形态不规则

按：该案例左腰背疼痛3 年余，来此治疗前诊断为腰椎退行性改变、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎，均疗效不显著。范老师认为，该患者有跌扑外伤史，由于当时未就诊，没有客观依据判断当时的受伤状况，但是可以结合当时受伤的姿势对其当前的症状和体征进行考察，寻找依据。症状以劳累后腰背痛发作，以左侧明显，弯腰加重，背伸能有减轻，不耐久坐，久立，症状上分析不符合此前诊断；体格检查：腰椎侧弯，左胸腰T12～L1 棘旁左旁可触及活动包块，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁压痛（++），左4 字试验（+），尾骨端压痛（++），诸阳性体征，考虑跌坐损伤尾骶骨，并累及胸腰椎，结合胸腰椎、骶尾椎X 线片结果，范老师将其诊断为尾椎源性外伤后下腰痛。范老师提出，对于男性下腰痛患者，在病史上一定要询问是否有跌坐外伤史，因为组成尾椎各尾骨之间由纤维组织联结，由韧带和软骨与骶骨相连，是脊柱最末端，容易受到撞击（尾骶部着地摔伤）导致尾椎向前、向侧方错位。结合外伤史去分析症状和体征，疼痛以受伤部位或累及部位为主，有腰骶坠胀感，坐后痛甚或不耐久坐，大便、弯腰加重或伴有便秘，体格检查，尾骨端压痛点明显，或伴有胸腰段疼痛，必须考虑尾椎源性病变，可诊断尾椎源外伤后下腰痛，运用俯伏位肛指复位法，调整尾骨顺列；结合胸腰段、骶尾椎垫枕，纠正过大腰椎生理弯曲。

2 结语

以中医经络学说，尾骨为督脉起点，尾骨损伤，督脉源头受损，易引起气血不和、阴阳失调而杂病丛生。局部气滞血瘀，不通则痛，久则引起气血循行部位气血不足、经络不通，会出现腰背痛、臀腿疼痛，腰骶坠胀，腹胀、便秘以及月经不调等症。解剖学上，尾椎由3～5 块尾骨结合而成，位于脊柱最下端，常因跌坐摔伤、妇女分娩、累积性久坐等受伤，累及尾椎节段，脱位以第1、2 尾椎多见，影响到尾椎周围的盆底肌群，肛门括约肌、肛提肌、尾骨肌等，易产生局部疼痛、腰背痛或便秘、月经不调等尾椎相关性疾病[4-5]。范老师认为，病理上，尾骨脱位，腰骶椎应力改变，传递至胸腰段，胸腰段椎体楔形改变，生理曲度的改变，也是治疗要考虑的。治疗去因为先，有错必纠，先调整骶尾骨的排列，症除十之七八，后处理胸腰段余症，重新建立脊柱生物力学平衡，疗效彰显。