老年血液透析患者血清钙、甲状旁腺激素水平与高血压严重程度的关系

郭 蓓 吴迪英 陈 生

高血压是维持性老年肾病血液透析患者重要并发症，也是其致死致残的重要原因[1-3]。接受血液透析的肾病患者高血压患病率在65%～85%[4-6]。高血压导致老年血液透析患者出现心血管并发症，具有高发病率和死亡率，其机制尚未明确，可能与交感神经过度活跃，容量超负荷，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，内皮功能障碍有关[7]。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在骨吸收和肾钙重吸收中起重要作用。研究表明，PTH 水平与高血压和高血压相关器官的损害有关，包括左心室肥厚和血管僵硬；而血清PTH 和钙水平作为高血压的危险因素仍然存在争议[8]。纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是PTH调控下的细胞因子。本研究探讨老年肾病血液透析患者血清钙、PTH 水平及相关细胞因子与高血压严重程度的关系，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014 年10 月—2019 年4 月在浙江省宁波市医疗中心李惠利医院肾内科接受维持性血液透析的老年肾病患者250 例。依据肾病患者血压情况分为：对照组（肾病患者血压正常组）106例和病例组（肾病患者高血压组）144 例。具体分组标准为正常血压：收缩压90～139mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压60～89mmHg；高血压：收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg[9]。250 例肾病患者中，梗阻性肾病21 例、肾炎123 例、糖尿病肾病25例、小管间质病变21 例、肾病综合征7 例、原发性系统性小血管炎3 例、乙肝病毒相关性肾炎2 例，多囊肾8 例、狼疮性肾炎5 例、痛风性肾病8 例、急进性肾炎14 例、小管间质病变13 例。所有患者每周透析2～3 次，每次4h。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会审核通过。

1.2 高血压严重程度分级[9]轻度高血压：收缩压120～139mmHg，舒张压90～99mmHg；中度高血压：收缩压169～179mmHg，舒张压100～109mmHg；重度高血压：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

1.3 纳入标准（1）规律透析＞3 个月；（2）年龄≥60 岁；（3）既往无精神障碍史，可自由交流和沟通；（4）所有患者（或患者直系亲属）均签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）服用影响PTH 代谢的药物；（2）合并心功能不全，瓣膜性心脏病；（3）合并中枢或周围神经病变；（4）合并胆汁淤积、自身免疫性疾病；（5）肝酶升高者即肝脏疾病患者。

2 方 法

2.1 仪器和试剂 贝克曼AU-680 全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）；MK3-3 酶标仪（美国热电公司）；血磷（P）、血钙（Ca）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）试剂盒为贝克曼AU-480原厂试剂；PTH、FIB、hs-CRP 试剂盒购自上海碧云天生物技术有限公司。

2.2 测定方法 两组患者清晨空腹，肱静脉抽血，取静脉血10mL 置于无菌管中，室温静置30min，3000rpm 离心10min，分离血清，贝克曼AU-480 全自动生化分析仪测定血Ca、P、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c 水平；酶标仪测定PTH、FIB、hs-CRP 水平。

2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析和成组t 检验比较，多重比较采用LSD-t 检验；相关分析采用Person 分析，采用多因素Logistic 逐步回归模型（α 入=0.05、α 出=0.10）危险因素；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组老年肾病血液透析患者一般资料比较 病例组收缩压、舒张压高于对照组（P<0.05）；两组在性别、年龄、BMI、透析时间以及是否吸烟、饮酒，有外周血管疾病、糖尿病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

3.2 两组老年肾病血液透析患者血清Ca、P、PTH 水平比较 病例组血Ca、P、PTH 水平高于对照组，差异有统计学意义（P 均<0.05），见表2。

3.3 两组老年肾病血液透析患者血TC、TG、LDL-C水平比较 病例组血TC、TG、LDL-C 水平高于对照组，差异有统计学意义（P 均<0.05），见表3。

3.4 两组老年肾病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比较 病例组血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于对照组，差异有统计学意义（P 均<0.05），见表4。

3.5 肾病高血压组不同严重程度高血压血Ca、PTH水平比较 随着高血压严重程度逐渐增加，血Ca、PTH 水平逐渐增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3.6 血Ca、PTH 与各变量相关性分析 血Ca、PTH与血P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 正相关关系明显（P 均<0.05），见表6。

表1 两组老年肾病血液透析患者一般资料比较

表2 两组老年肾病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比较（）

表2 两组老年肾病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比较（）

注：病例组为肾病患者高血压组；对照组为肾病患者血压正常组；Ca为血钙；P 为血磷；PTH 为甲状旁腺激素

表3 两组老年肾病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比较（mmol/L，）

表3 两组老年肾病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比较（mmol/L，）

注：病例组为肾病患者高血压组；对照组为肾病患者血压正常组；TC为总胆固醇；TG 为三酰甘油；LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇

3.7 老年血液透析患者发生高血压多元Logistic 回归分析 以老年血液透析患者是否发生高血压为应变量（是=1，否=0），行多因素logistic 逐步回归分析，结果显示，高水平血TC、Ca、PTH 均为高血压发生的危险因素（OR=2.44、2.21、5.03，P＜0.05），见表7。

表4 两组老年肾病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比较（）

表4 两组老年肾病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比较（）

注：病例组为肾病患者高血压组；对照组为肾病患者血压正常组；FIB为纤维蛋白原；HbA1c 为糖化血红蛋白；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白；FPG 为空腹血糖

表5 肾病高血压组不同严重程度血Ca、PTH 水平比较（）

表5 肾病高血压组不同严重程度血Ca、PTH 水平比较（）

注：轻度高血压为收缩压120～139mmHg，舒张压90～99mmHg；中度高血压为收缩压169～179mmHg，舒张压100～109mmHg；重度高血压为收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg；1mmHg=0.133kPa；Ca 为血钙；PTH 为甲状旁腺激素；与轻度高血压比较，aP＜0.05；与中度高血压比较，bP＜0.05

表6 Ca、PTH 与各变量的相关性分析

表7 老年血液透析患者发生高血压的多元Logistic 回归分析

4 讨论

研究表明，较高水平的血清PTH 和Ca 与老年肾病血液透析患者高血压患病率显著正相关，而与其它因素如：年龄、BMI、血液透析持续时间、有无糖尿病、磷酸盐、hs-CRP 水平相关性不明显，提示高水平的血清PTH 和Ca 是老年肾病血液透析患者高血压的危险因素[10-11]。本研究多元Logistic 回归分析结果显示，高水平血TC、Ca、PTH 为老年肾病血液透析患者高血压发生的危险因素。

PTH 水平与心血管疾病死亡率相关。PTH 受体在血管壁和心肌中表达，可能参与心血管疾病的病理过程，导致血管僵硬和左心室肥大[12]。PTH 还可以钙依赖性和非依赖性方式诱导高血压，导致PTH 相关的心血管疾病[13]。即使在正常血压范围内，血清钙水平也是死亡率的独立预测因子。向健康志愿者输注钙会增加血压，可能通过钙敏感受体（CASR）以钙依赖的方式增加，后者在甲状旁腺、大脑和肾脏中表达[14]。CASR 在厚的上肢中表达抑制Na-K-2Cl 协同转运蛋白导致钠重吸收减少和钙重吸收继发减少。PTH 还以不依赖于钙的方式在升高血压中起重要作用，因为向正常受试者注射PTH 可导致高血压和血清钙水平升高。细胞内钙水平与原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者PTH 水平密切相关[15-16]。

本研究结果显示，病例组血Ca、P、PTH、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于对照组（P均<0.05）；随着高血压严重程度逐渐增加，血Ca、PTH 水平逐渐增加（P<0.05）；血Ca、PTH 与P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 呈正相关关系（P<0.05）。这提示老年肾病血液透析伴高血压患者，血Ca、PTH 水平明显升高，其与高血压严重程度密切相关。

血管收缩是通过PTH 的直接和间接作用增加的钙摄取引起的，例如维生素D 的激活。通过甲状旁腺切除术在PHPT 患者中逆转了受损的内皮依赖性血管舒张和内皮功能受损，这表明PHPT 患者的高血压可能归因于内皮损伤[17]。PTH 诱导的高血压的其他机制包括肾上腺素系统的激活，肾上腺皮质分泌皮质醇和交感神经活动。高血压与尿液中钙的流失有关，导致阴性骨重建的钙平衡。尿钙丢失与PTH分泌增加有关，这可能会增加高血压的发生率[18]。

综上所述，老年肾病血液透析患者伴高血压，血Ca、PTH 水平明显升高，其与高血压严重程度密切相关；高水平的血Ca、PTH 可能为老年肾病血液透析患者高血压发生的危险因素。