Ⅳ型指深屈肌腱撕脱性损伤1例报道并术式讨论

刘力畅，宋会平，毕成，野炳钊，荆楠

（华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000）

1 病例资料

图1 肌腱撕脱骨折

图2 肌腱撕脱骨折

图3 末节骨折移位

图4 末节骨折移位

图5 克氏针固定骨折

图6 克氏针固定骨折

患者 男，37岁，因高处坠落致右手环指疼痛、活动受限8 h于2019年5月10日入院。自诉于8 h前在家爬梯子时不慎坠落，坠落时右手抓住梯子，用力过猛，落地后即感右手疼痛、活动受限，休息后右手肿痛、活动受限无缓解，遂来我院就诊。患者明确外伤史，既往体健。入院查体：T 37℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 144/82 mmHg，右手环指肿胀明显，远节指关节不能屈曲，压痛明显，末梢血运及感觉正常。辅助检查：右手环指正侧位X线片示右侧第4指末节指骨掌侧基底部骨折（图1，2）。入院诊断：右手环指远节指骨撕脱性骨折，右手环指指深屈肌腱断裂。入院后完善相关检查，并给予对症处理。患者保守治疗无效，无明显手术禁忌，于2019年5月20日行右手环指骨折切开复位+指深屈肌腱断裂重建术。术中探查：撕脱骨折块移位明显，牵拉手法复位后给予丝线固定；未见环指指深屈肌腱，考虑肌腱断裂回缩，于指根处掌侧做横切口，进入后找到指深屈肌腱，将肌腱用丝线编织缝合后，按解剖位置牵引回止点断裂处，用克氏针在远节指骨钻孔，将导引线穿出指骨并拉紧，肌腱固定于指骨基底肌腱断裂处后，于背侧打结系于纽扣上，逐层缝合。术后给予对症治疗，并右手支具固定。复查右手环指正侧位X线片示右手第4指末节指骨基底部骨折断端对位欠佳（图3，4）。患者平片提示骨折端移位较前明显，考虑应为肌腱牵拉所致，给予手法复位效果不理想，遂行右手环指远节指骨骨折克氏针闭合复位内固定术治疗，术中在C型臂X线机透视下复位骨折，对线良好后于指尖处穿入1枚克氏针固定。术后给予对症治疗，并右手支具固定（图5，6）。复查右手环指正侧位X线片示右手环指末节指骨近端骨折内固定术后改变。术后各项生理指标正常，办理出院，定期复查并指导康复训练。

2 讨论

指深屈肌腱撕脱性损伤（jersey finger）常伴肌腱止点处的撕脱性骨折，是一种少见的损伤。指深屈肌腱Ⅰa区的损伤多为锐器划伤所致，为开放性损伤；也可为患指远侧指间关节过度屈曲，屈肌腱过度受力，导致屈肌腱止点处的撕脱断裂，此种损伤为闭合性损伤，而闭合性损伤则更为少见。指深屈肌腱撕脱性损伤的分类最早由Leddy等人提出，依据肌腱回缩的程度及撕脱骨折块的大小将其分为三型，Ⅰ型：撕脱的肌腱回缩至手掌部，肌腱长短腱纽均断裂；Ⅱ型：肌腱断端常带有小片撕脱骨折，且回缩至近端指间关节，短腱纽断裂，长腱纽完整；Ⅲ型：肌腱止点处撕脱骨折块较大，常累及关节面且移位至远端指间关节，短腱纽完整。后来对这种分型进行了拓展，增加了两种分型，Ⅳ型：肌腱止点处撕脱骨折，同时肌腱又从骨折片上撕脱，并向近端回缩；Ⅴ型：肌腱止点处撕脱骨折同时合并末节基底部粉碎性骨折。此种分类方法在临床中应用最广[1]。Ⅳ型指深屈肌腱撕脱性损伤在临床中较为少见，且易被误诊为Ⅲ型，术前X线片检查常无法预测，此例患者为手术探查中发现并明确诊断。因此，针对此类患者，术前有必要行超声检查，辅助诊断。

目前尚没有文献对各型指深屈肌腱损伤手术治疗做明确说明，但临床中应用最广的指深屈肌腱止点重建术有两种，经骨道固定的肌腱缝线的应用[2]及微型骨锚钉的应用[3]。由于微型骨锚钉费用高，患者经济负担重，所以目前微型骨锚钉尚未完全普及，经骨道固定的肌腱缝线的应用仍较广泛。此例患者采用经骨道固定的肌腱缝线重建肌腱止点，术中肌腱固定牢固，但患者骨折撕脱块较大，且克氏针穿孔时对指骨造成一定程度损伤，导致指骨基底部脆弱，术后肌腱牵拉致基底部骨折移位，采取二次手术行克氏针固定骨折。此种并发症的发生在国外也有报道[4]。经骨道固定的肌腱缝线在指深屈肌腱止点重建中具有手术简便易行、无异物反应、安全、恢复快等优点，但在Ⅳ型损伤中，存在发生肌腱牵拉致基底部骨折移位并发症的风险。因此，在对撕脱骨折块较大的指深屈肌腱撕脱性损伤的治疗中，应在经骨道固定的肌腱缝线修复肌腱止点的同时对相应节段指骨行内固定或外固定加固，防止肌腱牵拉致指骨再次骨折。

经骨道固定的肌腱缝线在指深屈肌腱止点重建中应用的优点明显，但是仍存在一定局限性。针对骨折撕脱块较大的Ⅲ型损伤、Ⅳ型及Ⅴ型损伤的治疗仍是临床中的难点，微型骨锚钉在以上损伤中的应用也存在一定局限性[5-6]，目前仍然有必要对指深屈肌腱撕脱性损伤的手术治疗行进一步探讨。