应用德尔菲法构建综合医院急诊查对制度执行质量评价指标体系

丘宇茹 王吉文 吴惠文

查对制度是护理工作的核心制度，指护理人员在执行治疗护理过程中，由独立的2名护士按照一定的护理程序对患者的身份以及治疗项目的准确性进行查对、核实。护士在进行注射、输液、输血、执行医嘱的过程中均需执行查对制度[1]，查对制度是保证患者安全，防止医疗差错事故的重要措施。急诊是医院的窗口部门，接触患者人数多、流动性大、诊疗范围广，容易出现查对安全隐患。建立规范的查对流程，消除或减少安全风险事件的发生，是医院管理工作中值得探讨的一个问题。德尔菲(Delphi)法又名专家函询调查法，Delphi法具有有效、直观的特点，近年来被广泛用于医疗卫生领域中评价指标的筛选，已经成为了一种成熟、公认的指标筛选方法，开展Delphi咨询时，专家的选择会对最终咨询结果的可靠性产生直接影响[2]。本研究在三维质量结构理论基础上，采用Delphi专家函询法，构建急诊查对制度执行质量评价指标体系，为临床护理质量评价提供客观工具。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

课题研究小组共6名成员，包括5名护理管理者，1名临床护理人员。研究小组负责确定咨询专家人选，设计发放问卷，并对专家意见进行分析整理。

1.2 设计专家函询问卷

研究小组参照《护理管理工作规范》(第4版)、《医院临床护理质量安全评审指南》、《三级综合医院评审标准实施细则(2014年版)》、《临床护理技术规范(基础篇)》第2版等[3-5]，并结合我院的实际情况，初步形成急诊查对制度执行质量评价指标体系。函询问卷包括填写说明、专家一般情况、主体内容3部分。

1.3 确定咨询专家

采用Delphi专家咨询法建立评价标准。函询专家遴选标准：从事临床急诊护理或护理管理工作>5年、护师及以上职称；本科以上学历；参与临床护理质量控制>5年。参与本次研究的17名专家分别来自广州市三级甲等医院。其中硕士5名(29.4%)，本科12名(70.6%)；副主任护师5名(29.4%)，主管护师5名(29.4%)，护师7名(41.2%)；护理管理人员6名(35.3%)，医院质量管理人员2名(11.8%)，急诊临床护理人员9名(52.9%)。

1.4 确定质量评价指标体系的计量等级

通过E-mail的方式将函询问卷发给各位专家，专家的判断依据分为4 类(理论分析、实践经验、参考资料、专家直观感觉)，将影响程度分为大、中、小并分别赋值；熟悉程度分为5级，从很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉到不熟悉分别赋值。专家对指标进行审核，设置开放性问题，采用Likert 5级评分，最不重要、不重要、重要、一般重要、最重要分别计1～5分，分数越高表示指标越重要。专家根据自己对指标的认知与理解，对各级指标的重要程度作出评分，并且逐条提出修改意见或建议。第1轮问卷回收后，综合、整理专家的反馈意见，对指标的内容进行修改与调整，从而形成第2轮问卷，再次函询各位专家，本研究指标筛选以重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25，同时结合专家提出的意见，确定与修改指标内容。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家的积极系数及权威程度

专家积极系数用问卷回收率表示，本研究第1轮调查问卷有效回收率94.11%，第2轮有效回收率100.00%，其中有7名专家对评价指标体系提出修改建议，表明绝大多数专家关心本研究，参与的积极性高。专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，是专家判断依据和熟悉程度的算术平均值，这2项指标数据从专家自评的判断依据和熟悉程度调查表中获取[6]。本研究中2轮专家判断依据权分别为0.929、 0.941，熟悉程度分别为0.918、0.929，求得Cr分别为0.924、0.935，可见本研究专家权威性高，咨询结果可信。

2.2 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度用变异系数和协调系数表示。变异系数反映所有专家对每个条目的协调程度，变异系数越小，表示专家意见协调程度越高，专家意见越统一[7]。本研究经过2轮专家咨询，第2轮咨询中一级、二级、三级指标的变异系数分别为0.05～0.14,0.07～0.13、0.05～0.20(见表1)。协调系数反映了所有专家对全部指标评价意见的协调程度，采用肯德尔(Kendall)和谐系数来评价，数值在0～1之间，协调系数越大表明专家对指标评分的协调程度越好[8]。第1轮咨询中，一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.521、0.237、0.225，第2轮咨询中，一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.447、0.291、0.201，2轮咨询的专家意见协调系数分别为0.321、0.328，显著性检验结果均P<0.01，表明专家意见协调一致。

2.3 查对制度执行质量指标体系的构建

根据专家咨询结果以及课题组成员的讨论，第1轮专家咨询中，增加1项二级指标、3项三级指标，修改了2项二级指标。第1轮增加的二级指标为“信息管理系统”及其相应的三级指标，增加的原因是专家认为目前医院正逐步建立推广使用门诊信息系统带条码阅读器的电子设计自动化设备。修改的2项二级指标为“风险管理”与“患者结局”，增加的2项三级指标为“护士按照查对流程标准准确执行率”“季度因查对失误造成病人身体伤害的发生率”，专家认为因查对失误引起药物安全事件严重，对患者身体伤害性大，同时在风险管理上，应考核每一位护士落实每一环节的查对内容与标准。第2轮专家咨询修改了2 项三级指标的措词。在2轮咨询结束后，确立了急诊查对制度执行指标体系，包括3项一级指标、10项二级指标、46项三级指标。一级指标结构质量、过程质量、结果质量的权重分别为0.336，0.351，0.311。

表1 急诊查对制度执行质量评价指标体系

(续表)

3 讨论

3.1 专家咨询的可靠性与科学性

本研究采用Delphi专家咨询法，对17名护理专家进行2轮函询，专家均为本科及以上学历，5名具有副高级职称，工作年限均为5年以上，对急诊护理岗位的工作内容、具体要求以及工作质量标准有着深入而全面的了解。2轮调查问卷有效回收率均>90%，有7名专家对评价标准提出了修改建议，专家的权威系数>0.900，显示本研究专家具有较好的权威性。第2轮专家咨询结果一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.447、0.291、0.201，显著性检验结果均P<0.01，反映了专家意见趋于一致。

3.2 评价指标的有效性分析

美国著名学者Donabedian于1969年提出“要素质量-环节质量-终末质量”的三维质量结构模式，认为护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果3个方面进行评价[9]。本研究结果显示，该评价体系一级指标中，过程指标的权重系数最高(0.351)，其次为结构指标(0.336)和结果指标(0.311)，提示在护理质量控制中应注重操作环节和过程，从每一个操作步骤中落实查对制度要求，才能从根本上确保查对制度的执行。过程质量指标方面，设立了患者身份查对、注射、抽血、配血、输血查对等4项二级指标，即要求严格执行查对制度，提高医护人员对患者身份识别的准确性，在操作前至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号、出生日期等。对急诊区域的床位和座位进行编号，编号固定、清晰、醒目。对于清醒患者，核对患者姓名使用标准用语——“请问你叫什么名字”，以患者或患者家属的回答为准。为危重或无名氏患者佩戴的手腕识别带进行临时命名或编号“姓名(无名氏)-年-月-日”；在紧急抢救的特殊情况下，由医生、护士共同核对患者身份，实施双重核查身份。评价指标体系突出护理过程质量指标，提示在实施护理活动过程中，需重视工作流程的整体性和连贯性，督促工作人员对各项规章制度、操作章程的落实[10]。建立有效的护理质量评价指标体系，对护理活动各个环节的关键点进行有效质量控制。在护理结构质量指标方面，将制度与流程的落实和管理、人力资源的配置和管理纳入指标，明确了具体的查对内容，突出了查对制度管理的可操作性；优化急诊护理人力资源管理，建立急诊组长带班制，将护理人员按不同职称、年资、工作能力、经验和责任心等进行定岗、分层次排班；制订急诊护理岗位准入制度，重视一线人员护士的数量。同时，鼓励医院优化信息系统管理，尽早利用现代科技手段降低查对错误的发生率。护理结果质量中强化了“安全事件的发生率与风险管理”，本研究将其纳入结果指标中，以期通过有效的质量控制，落实各个操作步骤的查对要求，从而避免因查对失误导致的差错事件。

3.3 建立急诊查对制度执行质量评价体系的必要性

急诊患者流动性较大，诊疗项目繁多，用药种类多，在护理工作中，大多数情况下均是由1名护士单独进行治疗护理工作。如何保证护士严格执行查对制度，本研究从开具医嘱到实施治疗的全过程分别从查对患者信息、医嘱、身份、药物、物品5个环节列出详细的考核要求，重点规范各个环节的查对内容，例如要求核对药物名称、剂量、质量、标签、有效期，采血试管有效期及质量，血液采集日期外观质量、血袋包装等；落实医嘱双人核对，要求分别在注射配药、采血、输血时执行双人核对，内容包括：患者身份、药物、输血病历与申请配血单信息、血型、血液质量等，使治疗操作的每一项查对流程都得以考核评价，强化护理人员自觉执行查对制度的意识。除人工查对外，还可通过信息化手段完善关键流程的查对措施，如移动输液系统在门诊输液流程中的应用[11]。另外，要求护士每一个环节查对一次并在相应的位置签名，体现了“我签字、我负责”，加强了护士执行每一项治疗的责任心和安全意识。急诊科是用药差错的高发场所，急危重患者情况紧急、复杂，必须迅速给患者备药和服药，匆忙中就有可能会发生用药差错。有调查发现，工作年限<5年的护士，其用药差错发生率最高(70.7%)[12]。因此，护理制度的落实与培训尤其重要，急诊护士培训除了专科理论及操作技能的培训外，还需要加强对护理核心制度和工作流程的培训与考核，如患者身份查对流程、医嘱查对制度、输血制度与流程等，使护士深刻理解核心制度，确保流程执行的正确性。在结果质量控制方面，建立主动报告护理不良事件系统，护理管理者科学归纳，分析引发问题的原因，找出个人及管理系统中的缺陷与不足，制定改进措施，对护理不良事件加以防范。