李杨燕
(重庆医科大学附属儿童医院,重庆)
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter ,PICC)在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care center,NICU)被广泛运用,为超低、极低出生体质量儿和危重新生儿提供了理想的静脉通道[1]。然而在置管过程中,常发生PICC尖端位置过浅、过深或位置不当等情况,且不能及时发现,只能根据X线定位来反复调整,不仅增加了感染风险,还延长了治疗时间,严重影响患儿治疗[2]。引导式腔内心电图(intracadiac electrogram,IC-ECG)定位技术具有准确性高、简单、经济等优势,但需使用金属导丝定位,而新生儿血管娇嫩、细小不适合使用金属导丝,故目前多应用于成人。本研究在成人IC-ECG的PICC穿刺技术的基础上,结合新生儿血管特点,改良了PICC穿刺操作流程,取得了满意效果。
1.1.1 纳入与排除标准
纳入标准:(1)行中心静脉置管择期手术者;(2)患儿家属知情同意;(3)术前ECG无异常者。排除标准:(1)凝血机制障碍者;(2)存在心脏疾病、心脏外科术后等可影响P波改变者;(3)合并各种PICC置管禁忌证。
1.1.2 基本资料
选取本院NICU(2018年4月至2018年12月)收治的40例行常规PICC置管治疗患儿为对照组,其中男26例,女14例;胎龄37-41周,体重3.0-3.89kg。另选取(2019年1月至2019年7月)收治的40例行改良IC-ECG定位置管患儿为观察组,其中男30例,女10例;胎龄37-42周,体重3.0-3.88kg。两组患儿一般资料见表1。
表1两组患儿一般资料
1.2.1 对照组
PICC穿刺置管前根据体表测量法预测新生儿置入PICC导管的深度,穿刺成功后置患儿于平卧位,外展手臂,与躯干呈直角,然后送管,导管自穿刺点沿静脉走行至右胸锁骨关节,达到预测深度后停止置入,并用X线胸片确定导管尖端位置。
1.2.2 观察组
(1)将3个电极片分别贴于患儿左锁骨中线肋骨下缘和双侧锁骨下2、3肋间皮肤,设置Ⅱ导联,观察心电图有无显示正常QRS、P波,是否律齐,然后记录心电图。(2)根据常规方法穿刺PICC导管,沿静脉走向送管至体表预测量位置,将其固定。(3)断开心电监护仪,连接无菌鳄鱼导联夹;(4)将肝素帽连接到PICC尾端,准备含有0.9%氯化钠溶液的20ml注射器,连接头皮针并将其1/3插入肝素帽,外露钢针部分与鳄鱼夹连接,采取脉冲式方式向管腔缓慢注入溶液,根据溶液的导电性建立盐水电极,导管尖端位置的IC-ECG传至心电监护仪。(5)推注溶液时观察IC-ECG P波形态,据此调整导管尖端位置,当R波占P波30%-40%或特征性P波(双向P波)时则停止送管,将导管固定后再采用X线胸片确定导管尖端位置[3,4]。
对比两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率和穿刺点出血量,并计算IC-ECG定位精确性。(1)穿刺点出血量:采用称重法计算带血纱布重量,减去自重,再按照血液比重换算成容积(ml)=血液质量(g)/1.05。(2)IC-ECG定位:精确性=(X线显示导管尖端到位且操作过程出现特征P波例数+X线显示导管尖端未到位且操作过程未出现特征性P波例数)/总例数×100%。
两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率比较[n(%)]
两组新生儿穿刺点出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组新生儿穿刺点出血量比较s,ml)
表3 两组新生儿穿刺点出血量比较s,ml)
images/BZ_108_201_375_1210_434.png观察组 40 1.19±1.01 2.2110 0.0150对照组 40 1.76±1.28
观察组置管过程有33例出现特征性P波,7例经反复调整后仍没有出现特征性P波,其中异位的2例X线未显示出特征性P波,5例尖端位置正确未出现特征性P波。IC-ECG定位精确性:(33+2)/40×100%=87.50%。
改良IC-ECG定位技术判断PICC尖端位置的原理是将注射器连接PICC尾端,向管腔注射氯化钠溶液,利用金属和溶液的导电性,探测心房内心电图P波情况,据此判断PICC尖端位置[5]。结果显示,两组新生儿PICC导管尖端一次性到位率对比差异有统计学意义(P<0.05),说明改良引导式IC-ECG定位技术不仅能避免导管尖端异位,还可以很准确地定位导管尖端。且IC-ECG定位精确性高达87.50%,进一步说明改良引导式IC-ECG定位技术适用于新生儿PICC尖端定位。
改良引导式IC-ECG定位技术是根据P波变化来实时定位,避免反复机械摩擦和送管,不仅避免血管损伤,还降低了出血量[6]。结果显示,两组新生儿穿刺点出血量对比差异有统计学意义(P<0.05),说明引导式IC-ECG定位技术不仅能有效指导置管方向和深度,还能降低术中感染风险,提高尖端到位率,避免重复拍片以减少辐射暴露。
本研究采用的是手动推注氯化钠溶液,不能控制其推注压力和用量,所以建议使用输液泵,同时本研究中有5例尖端位置正确和7例经反复调整而没有特征性P波出现者,分析与新生儿呼吸暂停、宫内窘迫、窦房结发育不完善、心脏传导系统不成熟等有关[7,8]。