术前睡眠质量对全膝关节表面置换患者术后早期康复及生活质量的影响

李寅翠，刘云，李莹，韩雪，孟嘉

[1.贵州中医药大学 护理学院，贵州 贵阳 550025；2.东部战区总医院（原南京军区南京总医院）a.干部训练中心；b.骨科，江苏 南京 210000；3.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210000]

全膝关节表面置换术是治疗膝骨关节炎重建膝关节功能、减轻关节疼痛有效方法之一[1]。尽管这种手术取得了显著成功，但术后康复进程和生活质量差异很大[2]。而生活质量与睡眠、疼痛、活动能力等因素密切相关[3]。随着加速康复理念的推广，全膝关节置换患者的围术期的睡眠管理逐渐成为焦点[4]，在围术期睡眠质量影响因素和术后睡眠质量管理进行了广泛研究[5-9]。方英磊等[10]研究表明术前睡眠质量也会影响膝关节置换患者术后早期康复进程，但对于术前睡眠质量对全膝关节表面置换术患者早期生活质量影响的报道仍较少。本研究旨在了解全膝关节置换患者术前睡眠质量现状，分析其对术后早期康复和生活质量的影响，以期为存在睡眠障碍的患者提供针对性的护理干预，为医护人员临床决策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2018年11月—2019年6月南京市某三级甲等医院关节外科住院治疗并行全膝关节表面置换术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）诊断为膝骨关节炎[11]，拟行单侧全膝关节表面置换术；（2）年龄 18～80 岁；（3）无影响手术及术后康复的重要器官疾病；（4）自愿同意参加本研究，并签署知情同意书；（5）采用椎管内麻醉，术后留置止痛泵，使用药物、剂量根据患者情况个体化调整。排除标准：（1）同时伴有其他影响睡眠质量的疾病，如不宁腿综合征、甲状腺功能亢进等；（2）术前1个月行下肢手术、颈椎手术等；（3）有神经系统疾病、精神障碍、语言障碍、认知障碍的患者。所有手术均由同一团队医生完成，采用椎管内麻醉，常规放置关节内引流管，予以相同围术期管理。出院标准：术后摄X片，假体在位有效；患者病情稳定，体温正常，术后各项生命体征平稳，无并发症，手术切口愈合良好；能完成的膝关节伸直、屈曲，关节活动范围至少在0～90°，可扶助行器下地行走。入院当天采用匹兹堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）对纳入研究对象进行睡眠质量评分，以PSQI＞7分为界值进行分组[12]，PSQI得分＜7分的患者为高睡眠质量组，共79例，PSQI得分≥7分的患者为低睡眠质量组，共117例。2组患者在年龄、BMI、术前患侧膝关节活动度、麻醉风险评分（American Society of Anesthesiologists,ASA）[13]、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组全膝关节置换患者一般资料比较

1.2 研究工具

1.2.1 匹兹堡睡眠质量指数量表 由英国Buysse[14]教授于1989年编制，用于评估受试者近1个月的睡眠质量，中文版由刘贤臣等[12]于1996年进行翻译，其结果认为该量表适合国内患者。经研究证实[15]，该量表的Cronbach α系数为0.845，重测信度为0.994。该量表包括19个自评条目和5个他评条目，其中第19个自评条目和5个他评条目不计分，18个自评条目分为7个维度，睡眠质量（1个条目）、入睡时间（2个条目）、睡眠时间（1个条目）、睡眠效率（2个条目）、睡眠障碍（9个条目）、催眠药物使用（1个条目）及日间功能障碍（2个条目）。采用4级计分法，每个维度0～3分，累积各维度得分为匹兹堡睡眠质量指数总分，总分范围为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.842。

1.2.2 视觉模拟疼痛评分 （Visual Analogue Scale,VSA） 由Stubbs等[16]于1979年提出。在问卷上划1条10 cm的横线，两端分别为0分和10分，分别表示无痛和难以忍受的最剧烈的疼痛。指导患者在最能代表其疼痛程度的部位上标记，根据0分端至标记处的距离长度评估其疼痛程度。临床评定以1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。适用于视觉和运动功能基本正常的患者[17]。

1.2.3 西安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分 （Western Ontario and McMaster Universities Index，WOMAC） 由加拿大学者Bellamy等[18]于1988年开发，是专门针对髋/膝关节炎的自评量表。中文版WOMAC由Xie等[19]于2008年对原始英文版本翻译而来，适用于严重膝骨关节炎患者，量表3个维度的Cronbach α系数分别为0.67、0.70和0.82。该量表包括3个维度24个条目，分别为疼痛（5个条目）、僵硬（2个条目）、日常活动（17个条目）。 各条目评分范围为0～4分，总分为0～96分，得分越高，患者结局越差。

1.2.4 12条简明生活质量量表 （MOS12-item Short Form Health Survey,SF-12） 为国际普遍采用的美国36条目简明健康测量量表的简版[20]。中文版由香港Fong等[21]于2009年翻译，适用于中国青少年和成年人。肖惠敏等[22]于2014年针对中国老年人生存质量进行检验，结果显示Cronbach α系数为0.775。该量表主要用于测量过去4周生活质量，包括8个维度12个条目，分别为身体总体健康、生理功能、生理职能、身体疼痛、情感职能、精神健康、活力、社会功能。每个条目评分为0～100分，按选项数目等级赋分，各维度得分为条目得分相加后除以条目数，生理总评分为前面4个维度的得分相加后的平均值，心理总评分为后4个维度得分相加后的平均值，得分越高生活质量越好。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.775。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，由接受统一培训的调查员进行调查，调查前采用统一指导语言向研究对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，获得患者及家属知情同意后发放问卷，问卷由研究对象自行填写，调查者采用统一指导语解答研究对象疑问，无法自行填写的研究对象，由家属或调查员采用询问式方法代为填写。入院当天完成PSQI调查，共发放问卷196份，回收有效问卷196份，有效回收率为100%。术后1～3 d每天观察患者疼痛情况，记录1天中疼痛最严重时VAS评分及术后首次下床活动时间；术后1个月通过微信、电话的形式询问患者术后情况并督促其来门诊复查，其中80例患者在门诊复查时填写问卷，116例患者因居住地、交通不便等原因不方便前来，由研究人员通过电话进行WOMAC评分、SF-12问卷填写。共填写问卷196份，回收有效问卷196份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述,组间比较采用两独立样本t检验；多个时间点的计量资料采用重复测量方差分析进行统计，先采用Mauchly进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse Geisser校正后结果；偏态分布的计量资料采用 M （P25，P75）描述，组间比较采用 Mann-Whiteny U检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组膝骨关节炎患者全膝关节置换术后第1—第3天V A S评分的比较 全膝关节置换术后第1—第3天，VAS评分重复测量方差分析前经球形检验（W=0.712，P＜0.001）不满足球形检验，采用 Greehouse-Geisser校正后结果，表2为全膝关节置换患者术后VAS评分经校正后的结果。2组全膝关节置换患者术后VAS评分比较，差异有统计学意义（F=15.427，P＜0.001），高睡眠质量组VAS评分低于低睡眠质量组；不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=107.361，P＜0.001），组与时间之间有交互作用（F=3.384，P=0.047）。进一步分析单独效应，术后第 1天、第2天高睡眠质量组患者VAS评分低于低睡眠质量组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 2组全膝关节置换患者术后第1～第3天VAS评分比较（±S，分）

表2 2组全膝关节置换患者术后第1～第3天VAS评分比较（±S，分）

注：*表示主效应；#表示交互效应

项目 n 术后第1天 术后第2天 术后第3天 合计 F P高睡眠质量组 79 3.82±1.20 3.61±1.04 2.73±0.90 3.39±0.86 23.652 ＜0.001低睡眠质量组 117 4.32±1.30 4.26±1.00 2.91±0.87 3.83±0.71 64.486 ＜0.001合计 4.12±1.29 3.99±1.07 2.84±0.89 3.61±0.56 107.361* ＜0.001*F 7.214 19.147 1.784 15.427* 3.384# 0.047#P 0.008 ＜0.001 0.183 ＜0.001*

2.2 2组膝骨关节炎患者全膝关节置换术后首次下床活动时间比较 高睡眠质量组膝骨关节炎患者术后首次下床活动时间为（1.44±0.53）d，早于低睡眠质量组膝骨关节炎患者术后首次下床活动时间（1.83±0.51）d，差异有统计学意义（t=5.095，P＜0.001）。

2.3 2组膝骨关节炎患者全膝关节置换术后1个月WOMA C评分的比较 全膝关节置换术后1个月，高睡眠质量组膝骨关节炎患者术后WOMAC总分及功能评分均低于低睡眠质量组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2组间疼痛评分和僵硬评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 2组全膝关节置换患者术后1个月WOMAC评分的比较（分）

2.4 2组膝骨关节炎患者全膝关节置换术后1个月S F-1 2评分的比较 全膝关节置换术后1个月，高睡眠质量组膝骨关节炎患者术后生理总评分和心理总评分均高于低睡眠质量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中2组间总体健康、情感职能、精神健康、活力4个维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2 组间生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能4个维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 2组全膝关节置换患者术后1个月SF-12评分的比较[M（P25，P75），分]

3 讨论

3.1 膝骨关节炎患者术前良好的睡眠有助于缓解全膝关节置换术后疼痛 本研究结果显示，术前睡眠质量差的膝骨关节炎患者占59.7%，高于Taylor等[7]报告的53%。但低于Hawker[23]报告的70%。究其原因，睡眠质量可能与病程的长短及严重程度有关。本研究中纳入的研究对象均处于膝骨关节炎终末期，存在严重的关节畸形，活动功能障碍，出现不同程度的焦虑以及对手术的恐惧[24]，因此出现睡眠质量不佳的比例较高。据报道，全膝关节置换患者术后早期存在中、重度的疼痛[25]。本研究结果显示，高睡眠质量组在术后第1～3天疼痛最为严重时的VAS评分低于低睡眠质量组（P＜0.001），表明膝骨关节炎术前良好的睡眠质量能有效缓解术后早期疼痛。与方英磊等[10]的研究结果一致。可能是因为睡眠障碍患者对急性疼痛敏感增加，导致膝骨关节炎患者低睡眠质量组术后疼痛更加敏感[26-27]。而对膝骨关节炎患者术后第3天VAS评分、术后1个月WOMAC疼痛评分及SF-12量表中躯体疼痛维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，全膝关节置换患者术后1个月主要以膝关节功能及日常活动为主。其中手术效果、术后的采用镇痛干预、康复效果及睡眠质量的改善等均可影响疼痛[25-29]，从而抵消了2组间的疼痛差异。建议医护人员重点关注膝骨关节炎中睡眠质量差的患者，在行全膝关节置换术前制定针对性的护理干预措施，减少因长期慢性疼痛、焦虑、恐惧等因素对患者夜间睡眠的影响，以期提高患者术前睡眠质量。

3.2 膝骨关节炎患者术前良好的睡眠可促进全膝关节置换术后早期活动 本研究结果显示，高睡眠质量组膝骨关节炎患者术后首次下床活动时间早于低睡眠质量组（P＜0.001）；术后1个月高睡眠质量组WOMAC功能评分及WOMAC总评分低于低睡眠质量组（P＜0.001）。究其原因，高睡眠质量患者夜间得到充分的休息，保证了白天有足够的精力进行术后早期活动，从而缩短了首次下床活动时间；此外，活动量的增加，进一步改善了睡眠质量[30-31]，形成良性循环，从而改善患者日常活动能力。而术后1个月2组全膝关节置换患者WOMAC僵硬评分差异无统计学意义，可能与手术效果和功能锻炼有关。与Gong L等[6]研究得出的睡眠质量与关节活动密切相关略有不同。可能因为本研究仅评估了术后1个时间节点的膝关节僵硬情况，不足以反映其与睡眠质量的关系。建议临床医护人员加强全膝置换术患者围术期睡眠管理，在患者门诊就诊时即可关注其睡眠情况，早期识别患者睡眠问题，综合考虑其身心特点的基础上，进行护理健康教育及睡眠指导，指导病人或家属改善患者睡眠环境及调整睡眠习惯，例如减少患者白天卧床或睡觉的时间，鼓励患者白天在床上、床旁进行下肢非负重锻炼，增加白天的活动量。必要时给予药物干预，提高术前睡眠质量，以期通过改善睡眠质量提高患者术后活动能力。

3.3 膝骨关节炎患者术前良好的睡眠有利于改善全膝关节置换术后早期生活质量 本研究结果显示术前睡眠质量高的膝骨关节炎患者术后1个月生理总评分和心理总评分均高于睡眠质量差的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示良好的睡眠质量对术后生活质量有积极的作用。究其原因，患者生理、心理状态、睡眠质量与生活质量间密切相关[3，32]。睡眠本身是一种重要的生理现象，良好的睡眠对消除疲劳、恢复精力和体力、维持总体健康具有重要作用，而睡眠障碍则会导致白天嗜睡、情绪不稳定、忧郁、压力、焦虑、失去应变能力、免疫力降低等一系列负面影响，导致生活质量下降[33-34]。

本研究结果也显示，高睡眠质量膝骨关节炎患者在总体健康、情感职能、精神健康、活力4个维度得分高于低睡眠质量的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中有3个维度是属于心理总评分的范畴，提示良好的睡眠质量有利于全膝关节置换患者术后心理状态的改变，可能与患者对手术应激的应变能力有关。而生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能4个维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。可能与临床对全膝关节置换患者躯体化症状关注较多有关。与Herrero-Sánchez等[3]发现的社会功能、躯体疼痛与睡眠质量有关略有不同，可能与关注的时间节点不同有关。本研究关注患者术后1个月的生活质量，而1个月以内全膝关节置换患者并不能完全恢复到正常功能状态，限制了患者的社会活动范围[13]。建议医护人员注重患者躯体功能的同时关注患者心理状态。可以通过协助患者进行睡眠日记记录，明确患者睡眠问题，去除其睡眠质量的影响因素，从而降低其焦虑、恐惧；通过医生、护士、家属的共同参与提高患者的情感职能；术后建立微信病友康复群，加强医患及病友之间的相互联系，及时解决患者存在的问题，让其尽快回归社会，从而提高患者整体的生活质量。

综上所述，本研究通过观察TKA患者术前睡眠对术后疼痛、早期下床活动及生活质量的影响。明确术前睡眠质量良好的患者术后疼痛程度减轻、可促进患者早期下床活动、有利于改善早期生活质量，但由于随访时间短，并未观察其长期的影响，有待今后进一步探讨。