内科危重症患者深静脉血栓预防审查指标的制定及障碍因素分析

张煜，张春艳，金玉，王淑芹，董亮，万娜，贾燕瑞，高凤莉

（首都医科大学附属北京朝阳医院 a.呼吸与危重症医学科；b.护理部，北京 100020）

静脉血栓栓塞症 （venous thrombo embolism,VTE）是一组静脉回流障碍性疾病[1]。住院患者若合并急性疾病，其发生概率会大大增加[2]，一旦形成静脉血栓栓塞症，将导致患者躯体功能障碍，甚至死亡[3]。1项多中心横断面调查发现，35 329例确诊为静脉血栓栓塞症的患者中，内科患者占41.5%[4]，因此，内科危重症患者，静脉血栓栓塞症的危险程度和发生率并不亚于外科患者[5]，且临床表现隐匿[6-8]，给医护人员识别及确定预防措施带来一定困难。如今，内科患者静脉血栓栓塞症的预防仍相对不足，住院高危患者预防率不到40%[4]。且由于疾病与治疗的特殊性，常并存出血的风险[9]。因此，在静脉血栓栓塞症的预防和管理上应更加谨慎规范[9]。国家卫计委发布的 《重症医学专业医疗质量控制指标》（2015年版）中将ICU深静脉血栓预防率作为指标之一被提出[10-11]，这也表明了提高危重症患者深静脉血栓预防率的重要性。目前国内对于住院患者静脉血栓栓塞症的预防日趋重视，但仍缺乏基于循证的内科重症患者规范化静脉血栓栓塞症预防实践方案。本研究通过系统检索高级别证据，制定临床质量审查指标并进行障碍因素分析，为推动规范化静脉血栓栓塞症预防的循证护理实践提供基础。

1 资料与方法

1.1 确定循证护理问题 主题的确立是基于临床存在的突出问题。通过自设问卷调查我院呼吸监护室患者深静脉血栓预防率，问卷内容包括患者一般资料、疾病情况、深静脉血栓预防情况3部分。调查结果显示自2017年1—12月药物预防率为65.3%，机械预防率为49.2%，预防率不容乐观。因此，本研究循证护理方案的主题由该临床问题提出，旨在为提高ICU深静脉血栓预防率，规范深静脉血栓预防的循证护理实践。为获取内科危重症患者深静脉血栓预防的最佳证据，采用复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具 PIPOST[12]，P（population）证据应用的目标人群：内科成人急危重症患者；I（intervention）干预措施：静脉血栓栓塞症的预防，包括药物预防、机械预防及联合预防；P（professional）证据应用的实施者：医护人员；O（outcome）结局：深静脉血栓及其导致的其他并发症；S（Setting）证据应用的场所：内科住院患者、急诊、ICU；T（type of evidence）证据资源的类型：指南、证据总结或系统评价。

1.2 组建团队

1.2.1 组建循证项目小组 循证项目小组有5名成员，包括科主任1名，负责整体方案的统筹和协调；护士长1名，已完成复旦大学证据应用工作坊培训并获取证书，负责临床应用的全过程；参加循证培训的护士2名：其中1名获得北京大学JBI系统评价及复旦大学证据应用培训双证书，另1名完成加拿大安大略注册护士协会BPSO循证培训，2名护士负责对证据进行检索和文献质量评价；护理研究生1名，负责整理分析专家意见，根据审查指标进行基线调查和障碍因素分析。

1.2.2 组建专家小组 共选取7名专家小组成员，其中包括临床医生2名：副主任医师1名，主治医师1名，均为博士；护士5名：硕士3名，本科2名。7名专家小组成员均来自我院呼吸与危重症医学科，ICU工作年限为6～18年。

1.3 检索危重症患者深静脉血栓预防的证据 计算机检索 PubMed、Embase、OVID、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Web of Science、Up To Date、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、美国指南网（National Guideline Cleaninghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、国家指南协作网 （Guidelines International Network，GIN）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）和中国生物医学文献数据库、医脉通指南网中关于危重症患者深静脉血栓预防及管理的所有证据。按照循证检索资源的6 S分类模型[13]，依次查找有关的临床指南、证据总结、系统评价。中文检索词为“深静脉血栓/静脉血栓形成/肺血栓栓塞/肺栓塞”“危重症/重症监护”“预防”。英文检索词为（deep vein thrombosis/venous thromboembolism/pulmonary thromboembolism/DVT/静 脉 血 栓 栓 塞 症 /PE）and（critical illness/critical care/intensive care/intensive care unit/ICU）and （prevention/prophylaxis）。 检索时间为建库至2018年12月1日。由2名研究者根据文献纳入标准独立进行文献筛选和提取，并交叉核对，如遇分歧，交由第3方裁定。文献纳入标准：（1）文献类型为指南、证据总结或系统评价，可获得全文完整版；（2）文献内容与ICU成人患者静脉血栓栓塞症预防相关，可为临床提供指导意见；（3）中英文文献。文献排除标准：（1）文献的研究场所为儿科ICU、新生儿ICU或研究对象为外科患者；（2）多个机构重复发表的文献。最终纳入文献15篇，包括指南6 篇[14-19]、系统评价 4 篇[20-23]、证据总结 5 篇[24-28]。

1.4 文献质量评价 指南由4名项目组成员完成，指南的质量评价采用英国2012年更新的 《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[29]。 对纳入的 6 篇指南进行评价，5篇指南中大部分条目标准化处理结果≥60%[14-19]，1篇≤30%[19]，故剔除，共纳入文献14篇。系统评价由项目小组2名成员采用2017年更新的系统评价方法学质量评价工具AMSTAR2进行评价[30]，纳入的4篇系统评价总体质量评价结果均为高[20-23]。证据总结的质量评价根据其纳入证据的原始文献类型选择相应的评价工具。独立评价，若存在不同意见，经2名研究人员讨论后，由第3名研究员裁决。

1.5 确立循证护理审查指标及基线审查 审查指标应具有可信度、有效性、可测量性的特点[31]。本研究项目小组在确定的最佳证据的基础上，经过讨论，最终将纳入的证据分解转化为可测量的审查指标，临床护理质量审查场所为我院呼吸监护室，组建临床质量审查小组，确定审查标准及审查对象，包括医生、护士、患者和系统，根据审查标准拟定相应的审查方法或途径，包括现场观察结合病房内高清摄像头观察医生护士的实践行为、查阅病程及护理文件及个人访谈等方法进行临床实践基线调查。

2 结果

2.1 纳入的证据 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014），根据研究设计的严谨性和可靠性，将推荐等级划分为A级推荐与B级推荐。对来源于指南和证据总结的证据，直接沿用其原有证据分级。最终分别从深静脉血性的评估、预防、教育管理层面将纳入的证据提取和汇总，得到证据21条。经专家小组对证据进行可行性讨论，最终将危重症患者深静脉血栓预防的8条最佳证据作为构建审查标准的证据，如下：（1）所有入院患者应进行静脉血栓栓塞和出血风险评估[25]（A级推荐）。（2）Padua评分和Geneva评分均已被确认为是鉴别静脉血栓栓塞症高风险患者的评估工具。年龄＞60岁，活动受限3 d以上，急性感染或脓毒症，活动性恶性肿瘤、呼吸衰竭、肥胖、脱水、心力衰竭、既往静脉血栓栓塞均为静脉血栓栓塞症高风险人群[24]（B级推荐）。（3）建议使用的预防方法（机械预防、药理学预防或两者结合预防）基于风险评估[28]（B级推荐）。（4）低分子肝素相比于低剂量普通肝素用于ICU患者的血栓预防更有益[20]（A级推荐）。（5）对于出血或大出血高危、血栓形成风险增加的急危重症住院患者，我们建议使用压力梯度袜（Graduated Compression Stockings，GCS）或序贯加压泵(Intermittent Pneumatic Compression，IPC)，好于不给予机械预防[16]（B 级推荐）。（6）应鼓励行动不便的患者进行早期动员和腿部锻炼[26]（B级推荐）。（7）建议对患者进行测量，并安装或应用适当大小的压力梯度袜[28]（B级推荐）。（8）建议对护士进行教育，提高依从性和认识[24]（B级推荐）。

2.2 确定的审查指标及审查方法 循证项目小组成员在最终获得的8条最佳证据基础上制定临床实践质量审查指标10项，并逐条确定审查指标的审查对象及资料收集方法，见表1。

表1 内科危重症患者深静脉血栓预防循证护理审查指标及审查方法

2.3 基线审查结果 本次基线审查对象为本病区35名责任岗护士，年龄为（30.00±3.70）岁，ICU 工作年限为（6.66±3.65）年。 指标 4、6、7、8，采用现场观察结合病房高清摄像头的方法，指标3、5、9采用回顾性调查方法进行资料收集，其中指标3采用自设问卷对2017年1—12月患者资料进行分析，共纳入危重症患者248名，其中药物预防率为65.3%，机械预防率为49.2%，联合预防率为21.8%。对于系统的审查指标1、2、10，达标率均为0。其他指标审查结果见表2。

表2 内科危重症患者深静脉血栓预防临床审查指标结果汇总

2.4 障碍因素及对策 基于基线审查结果，项目小组分析了循证实践中的障碍因素和促进因素，并制定了相应的行动策略，见表3。

表3 内科危重症患者静脉血栓栓塞症预防循证护理中的障碍因素、促进因素及行动策略

3 讨论

3.1 最佳证据结合临床专业判断利于质量审查指标构建 研究前期依据FAME原则[12]，最终从深静脉血栓的评估、预防的实施和教育管理层面纳入21条证据，证据1～3为深静脉血栓的风险评估原则及评估工具的确定[23]。4～6条为预防的总体原则，7～19条分别从药物、机械、联合预防的角度提出了根据不同风险的患者采取不同的预防策略；20～21条建议定期对护士进行知识培训，并使用核查表提高评估的准确性[24]。本研究经专家及小组讨论后，删除含义相似证据，最终将其中8条用于质量审查，1～2条指出对所有入院患者进行血栓及出血风险评估，内科危重症患者具有易栓和出血双风险，进行血栓和出血风险两项评估至关重要。3～7条为基于评估结果选择和实施预防措施，对于同时存在出血及血栓风险的患者，建议使用压力梯度袜或序贯加压泵机械预防；当出血风险降低，血栓发生的风险仍存在时，使用药物代替机械预防，正确实施预防措施的同时应观察实施后的并发症[16，26，28]，这与脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防证据总结的结果一致。第8条为对医护人员进行深静脉血栓预防知识的培训[24]，以提高护士执行预防措施的依从性。未将第21条证据：使用风险评估核查表来提高评估的准确性纳入审查指标，小组成员及专家考虑基于科室目前情况，核查表可作为未来循证实践的促进因素。本研究中，证据的汇总和评价者均经过相关循证方法学培训，可以保证证据的可靠性。

3.2 根据证据内容制定内科危重症患者深静脉血栓预防审查指标及审查方法 科学、规范、具有可实施性的审查指标，将为研究者及实践者提供清晰的目标，为进一步制定行动改革策略提供基础。审查指标应与证据总结相对应，并根据相应的证据将审查指标进行分解或合并，从而使质量审查具有可操作性[13]。本研究中将第1条证据：所有入院患者应进行静脉血栓栓塞和出血风险评估，进行了拆分，以分别审查血栓和出血风险评估。审查指标还应根据科室文化特点转化成符合临床情境的可测量的量化指标，如证据8：建议对护士进行教育，提高依从性和认识，本研究基于科室现有的培训考核体系，将其设定为护士每3个月接受静脉血栓栓塞症预防知识培训。对于测量指标的审查方法也是随着审查指标的特点选择适宜的调查方法，研究中对于操作类行为选择了现场观察结合高清摄像头的方法；评估监测和记录类采用了查阅相关文件和记录的方法；参与培训即既往经历类则采用了个人访谈的方法收集资料，这与其他循证实践类研究所报道的审查指标的制定及相应的审查方法的选择原则一致[32]。

3.3 内科危重症患者深静脉血栓预防临床审查指标结果分析 从审查结果可以看出，在实践者层面，科室深静脉血栓预防率较低，其中机械预防率不到50%，药物和机械联合预防率不到30%，这表明，科室整体预防率不高，且以根据医生医嘱执行的药物预防为主要预防方式，护理参与预防决策较少。在执行药物预防的过程中，正确注射低分子肝素的达标率超过60%，说明对于低分子肝素的注射方法较为熟练，然而对于药物预防后的并发症观察仍有所欠缺。机械预防过程中，预防措施的正确实施和对并发症观察的达标率均较低，可能与科室执行机械预防较少，相关知识缺乏有关。在系统层面，也可以看出科室对于评估工具和系统化培训的缺乏。1项对我国华北地区52个ICU的1 861名医护人员的调查发现，只有36.5%的医生和22.2%的护士了解相关指南，37.6%的医护人员会根据相关指南选择适当的预防方法[33]。因此，从调查结果和文献均可以看出我国目前深静脉血栓预防的临床实践与最佳证据之间存在较大差距，亟待开展内科危重症患者深静脉血栓预防的规范化循证护理实践。审查结果中所发现的临床实践薄弱点，也为变革的实施提供了有力的依据。

3.4 内科危重症患者深静脉血栓预防审查指标的障碍因素及对策分析 行动是实施循证变革的必经之路，科学合理的行动策略将为循证变革的顺利开展提供保障。从系统层面可以看出，目前科室仍然缺乏规范化预防护理流程和评估工具的转化，从而导致风险评估的缺失，预防措施的单一。目前有适合内科住院患者的血栓风险及出血风险评估工具，且可以通过信息化护理记录平台及评估核查单进行辅助即是系统层面的促进因素。实践者层面，医护人员对于深静脉血栓预防的意识薄弱和知识缺乏是主要障碍因素，而科室重视度较高，具有承担培训任务的师资和场所是实践者层面的促进因素。另外，科室对该项目的重视和支持，以及科室具有相关循证实践项目的成功经验，可推动变革的良好实施。因此，应充分利用促进因素制定系统化培训方案，规范评估和预防流程，增强血栓风险的识别，促进知识转化，助力实践落地是接下来的行动策略。