《伤寒论》对现代中药煎药的启示

黎扬敏

【摘 要】 《伤寒论》是一部阐述外感热病治疗规律的中医典籍，其书对经方的煎煮方法记载甚为详尽。文章回顾了《伤寒论》中有关经方的煎煮方法，结合近现代中药药理的发展，分析了古人煎药方法的特点，古法今用，为现代中药煎药提供新的方法与思路。

【关键词】 《伤寒论》;煎药案例;启示

【中图分类号】R222   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）21-0006-04

Abstract：“Treatise on Febrile Diseases” is a Chinese medicine classic that explains the treatment of exogenous fever. The book contains a detailed description of the decoction method of prescription. This article reviews the decoction method of prescription in “Treatise on Febrile Diseases”， combined with the development of modern pharmacology of traditional Chinese medicine， analyzes the advantages of ancient decoction method.Shanghai Lun is a chinese medinice text on curing

Keywords：Treatise on Febrile Diseases; Reference; Enlightenment

清·徐灵胎的“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎于此，方虽中病，而煎法失度，药必无效，药虽中病，而服之不得其法，非但无功，反而有害”这句话精辟道明中药煎药在中医诊疗中的地位。目前，国家也出台了《医疗机构中药煎药室管理规范》[1]指导民众如何煎煮中药，但在日常门诊中依然有患者反馈容易煎糊中药。中国灶具形态的演变历经了一个漫长的过程[2]，这是时代发展给中药煎药出的一个小难题。如何破解，重建人们对中药煎药的信心是值得深入探讨的问题。《伤寒论》为东汉张仲景所著，全书每一个经方的煎煮方法记载甚为详尽，可为当今的煎药困惑提供理论依据和新的思路。笔者选择研读的《伤寒论》是人民卫生出版社出版的中医临床必读丛书之一，它是以明·赵开美刻本为底本编纂，由晋·王叔和撰次、钱超尘和郝万山整理的，全书共有112方。

1 经方中中药炮制的研究

《伤寒论》中的附子有“附子炮”和“附子生”记录，说明附子有生用和炮制品两个规格。在使用过程中，附子救逆多生用，温里多炮用。与后来的《本草纲目》[3]记载“附子生用则发散，熟用则峻补”相一致。附子“破八片”[4]、石膏碎、滑石碎、赤石脂碎、禹余粮碎、大黄切如棋等[5]这几个炮制方法，印证了现代的增加饮片与溶剂的接触面积有利于溶出和缩短溶出的时间的理论。“牡蛎熬”与现代的先煎同样的道理。巴豆熬[5]应是为了去毒。大黄酒洗[3]是因为酒为引经药，《本草纲目》记载“酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，余经不用酒”。石膏碎绵裹，香豉绵裹[6]可以改善服用的口感。葶苈子熬是否与现代药理的包煎同理，防止葶苈子粘连其他药物。水蛭熬、虻虫去翅足熬，据《本草纲目》记载：“水蛭，采得，以簺竹筒盛，待干，用米泔水浸一夜，爆干，以冬猪脂煎令焦黄，然后用之。收干蛭，当展其身令长，腹中有子者去之。性最难死，虽以火炙，亦如鱼子烟熏经年，得水犹活也。此物极难修治，须细剉，以微火炒，色黄乃熟。不尔，入腹生子为害。”说明水蛭熬是为了安全用药。全书中还有麻黄“去节”、大枣“掰”、半夏“洗”桂枝“去皮”等下标记。这说明张仲景就已经注意通过中药炮制增进煎药的药效或减少毒副作用。具体见表1。

2 方药煎煮过程的影响因素

2.1 不同功效的汤药，煎药时间不同，煎药耗水量不同

2.1.1 解表证类方的煎煮特点 将《伤寒论》中治疗表证的方剂的煎药方法按煎药前的饮片前处理、煎药火候、先煎药物、先煎用水量、煎药用水量、服用总药量、煎药用水减轻先煎用水量除以总服用量列表2比较可知：①桂枝汤和桂枝厚朴杏子汤微火，桂枝汤咀三味。②麻黄先煎一二沸去沫和用水2升先煎，将两者比较，回顾方剂，发现麻黄一二沸的汤剂用量少，只需要微发汗解表。麻黄先煎2升，表寒重或有平喘的要求。据记载麻黄沫令人烦。吴忠义[7]认为麻黄煎煮时间长短应与对方剂发汗之力的要求有关。③葛根[8]久煎有利于有效成分溶出。④按煎药用水减先煎用水量与服用药量的比值为2.3～3.0。先煎用水量多为2升，为一固定值。该比值不大，煎药用水减少的比例不多。綜上所述，解表类方剂不宜久煎、复煎。方剂中药物药性容易挥发的物理粉碎饮片，控制火候保证药效。如方剂中有相对需要久煎的药物宜先煎。表2采用的计量单位[9-10]按《汉书· 律历志》记载“十合为升，十升为斗”。

2.1.2 和解类方煎煮特点 小柴胡汤为例，柴胡半斤，黄芩，人参，甘草炙，生姜三两，切大枣十二枚，掰半夏半升，洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。此方总用水量除以总服用药量得比值为4。总消耗水量比较大，去滓再煎，煎煮时间较长。姜侠[11]，张兆洲、戴恩来等[12]论述了去滓再煎既有利于药效成分的溶出，也是和解之法，使药性和合，经气相融，不复往来出入。类似的方剂[13]还有小建中汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤等，它们的特点都是方剂中的饮片的药性寒冷温热相差比较大，需要去滓再煎和合药性，让深受寒热错杂煎熬的患者顺利服药，解除病痛。

2.2 同一方药剂型不同，服用方法、煎药方法、服用剂量不同 以半夏散及汤为例，半夏洗，桂枝去皮，甘草炙三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散两方匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當散服。类似方剂有抵挡汤与抵当丸，大陷胸汤与大陷胸丸，理中丸与理中丸汤。①饮片捣筛成散。在服用药量、煎药用水量、煎药时间上都偏少。傅延龄、张林[14]在《揭开经方剂量千年之谜》中阐述煮散可大大提高药材中活性成分提取率，与汤剂相比，煮散可节省大约1/3～2/5 的药材。②三个方剂都是含有毒成分的药物，散剂比汤剂容易控制剂量、服用量、服用药效。③散剂可以在混和过程中加入减毒剂蜜、白饮等，方便服用时控制药效。

3 煎药时间的控制

3.1 沸的次数，时间的控制 傅延龄[15]曾经做出描述：“煮药过程中，当水烧开时，药液沸而腾起。由于时微火煮药，药液仅有小沸，一阵沸腾后，药液温度稍有降低，液面又 归于平静，这一过程就是仲景所说的一‘沸”。姚鑫、杨必安、黄作阵[16]在《医学衷中参西录》煎药方法“煮数沸”浅探中阐述“离火控温”，即大火煮沸，药罐离火，冷却降温，液面停止沸腾，再上火加热煮沸，如此重复数次，是为“煮数沸”。煎药过程中暨可依据煎药沸的次数控制时间，又可以精准控制煎煮药物的时间和煎药的质量。煎煮中含有不同“沸”次数方剂见表3。

3.2 其它控制方式 “米熟汤成”这是白虎汤、白虎加人参汤、桃花汤、竹叶石膏汤的成汤标准;蜜煎方的凝如饴状;猪肤汤的加白蜜一升，白粉五合熬香。

4 方剂中药物煎煮顺序的选择

4.1 依据药物个性与方剂疗效确定煎煮顺序 以桂枝人参汤为例。桂枝四两，切甘草四两，炙白术三两，人参三两，干姜三两五味，以水九升，先煮四味，取五升，桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。此方“桂”用于太阳病，外证未除作解表证用。另李时珍[3]《本草纲目》曾记载“桂：辛，热，有毒。阳中之阳，浮也。气之薄者，桂枝者：气之厚者，桂肉也。气薄则发泄，桂枝上行而发表;气厚则发热，桂肉下行而补肾。此天地亲上亲下之道也”，则此“桂”与桂枝汤的桂枝应为同一物。方中先煮甘草、白术、人参、干姜，减少了4升水，再桂，又煎煮减少两升水。按现代药理分析，甘草、白术、人参、干姜都是久煎可以增加药效成分的溶出，桂用于解表不宜久煎。将此方与桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、茯苓桂枝甘草汤中桂枝煎煮法相比较如表4。类似的方剂还有大陷胸汤中先煎大黄;大承气汤先煎枳实、厚朴;附子泻心汤中麻沸汤渍黄连、黄芩、大黄浸渍须臾绞汁，与附子汁相合;十枣汤先煎大枣，去滓，内药粉。

4.2 质轻量大饮片需要根据药性安排煎药顺序 以茵陈蒿汤为例。茵陈蒿六两，栀子十四枚，擘大黄二两去皮，三味一水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。此方因茵陈蒿属于质轻量大，可久煎的草药，则先煎茵陈，与现代的“煎汤代水”[6]同理。类似煎法如小陷胸汤先煮栝楼，去滓内半夏、黄连再煎;竹叶石膏汤先煎七味，去滓后内粳米。

5 不同功效的散剂选择不同的溶剂服用

五苓散、半夏白及散、文蛤散、白散、四逆散、牡蛎泽泻散等白饮和服。据研究[17]白饮和服散剂顾护了肠胃，减低药物毒性，减少药物对咽喉的刺激。瓜蒂散热汤煮香豉取汁冲服，香豉有护胃和中的功效[18]。

6 煎药用水的选择

古人煎药必择水，诚以各有其性也[3、19、20、21、22]。

潦水，未受地湿，无根，味薄，去湿热。甘，平，无毒，煎调脾胃、去湿热之药。仲景治疗伤寒淤热在里，身发黄，麻黄连翘赤小豆汤，煎用潦水者，取其味薄而不助湿气，利热也。

热汤，又名百沸汤，麻沸汤：甘，平，无毒。轻、浮，散热结，外感，宜热饮。助阳气，通经络。理中丸，沸汤数合研服，取其助阳气，通经络之效。大黄黄连泻心汤，用麻沸汤煎之，取其气薄而泄虚热也。

甘澜水，甘，平，无毒。盖水性本咸而体重，劳之则甘而轻，取其不助肾气而益脾胃也。茯苓桂枝甘草汤，取其渗下之效。

醋音苦酒，酸、苦、温、无毒。消痈肿，散水气，杀邪毒，散淤血，治黄疸、黄汗。苦酒汤取醋消痈肿，杀邪毒之效。

清酒，白酒中的一种，一般应用于血脉的病变。一者借其清纯温通之性，用以助药力温养阳气，通达血脉，并使虬结、离乱之血行恢复正常;二者借其辛香温散之性，用以煎煮补养阴血之品，可使补药药力得以散布，而不至于壅滞。当归四逆加吴茱萸生姜汤以水六升，清酒六升煮。取其助药力温养阳气，通达血脉。

浆水，甘、酸、微温，无毒。调中引气，宣和强力，通关开胃止渴，霍乱泄利，消宿食。宜作粥，薄暮啜之，解烦去睡，调理腑脏。浆水性凉善走，故解烦渴而化滞物。枳实栀子豉汤，取清浆水空煮煎药，取浆水性凉善走解烦的之效。

综上所述，无论东汉还是现代，中药煎药要求我们充分了解药性，理解方剂的疗效，学习古人的智慧，接受现代的文明发展，融会贯通，守正创新，让中医药文化在现代医学中发挥更大的作用。

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（收稿日期：2020-06-15 编辑：刘 斌）