经阴道超声联合宫腔镜技术诊断绝经后子宫出血价值

张 倩 何文杰 宋 蕾 胡秀侠

江苏省徐州市妇幼保健计划生育服务中心(221009)

绝经后子宫出血(PMB)为常见妇科病临床症状之一，病因主要包括子宫内膜息肉、内膜炎、内膜增生、内膜癌变等。目前，经阴道超声(TVS)为初步筛查绝经后出血的首选方法，但对早期和微小病变诊断有一定局限性[1]。宫腔镜(HS)检查能够直视宫腔病变，并能对可疑病变准确定位，多点活检或诊刮，较传统盲视下分段诊刮的准确性显著提高，但其为侵入性、有创检查，不适合大范围和常规筛查。本研究探讨TVS联合HS诊断PMB的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年10月于徐州市妇幼保健院妇科门诊就诊的PMB患者177例为研究对象。入选标准：①自然绝经并伴不规则子宫出血；②行妇科、宫颈液基薄层细胞、人乳头瘤病毒、阴道镜及相关实验室检查，排除宫颈、阴道等疾病引起的出血；③排除严重心、肝、肾及血液系统疾病等宫腔镜检查禁忌证；④未使用宫内节育器；⑤无激素替代及他莫昔芬类药物治疗史；⑥患者认知功能正常，对本研究知情同意。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

177例患者均先接受TVS检查，再行HS检查，在宫腔镜下对可疑病变多点活检或诊刮，取得组织病理学结果。将经阴道超声诊断结果作为超声诊断组，宫腔镜诊断结果作为宫腔镜诊断组，两者联合诊断结果作为联合诊断组，以病理结果为金标准，观察3种检查方法的诊断效能。

1.2.1经阴道超声检查使用飞利浦HD9/HD11EX、百胜MyLabTwice等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～9.0MHz。重点观察子宫、内膜厚度、回声、形态、血流动力学情况及盆腔内有无占位性病变等。诊断标准：①子宫内膜双层厚度≥5mm，不规则增厚时，测量最大厚径；②子宫内膜不连续，回声不均匀；③内膜与肌层分界不清晰；④宫腔内有占位性病变；⑤宫腔病变内血流信号丰富。有上述指标≥1条即为超声诊断阳性。

1.2.2宫腔镜检查患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，扩张宫颈管，置入宫腔镜，宫腔镜外鞘直径为5mm，膨宫介质为5%葡萄糖溶液，膨宫压力80～120mmHg，流量0.2L/min。在宫腔镜直视下探查宫颈管及宫腔情况，并对可疑病变多点活检或诊刮，将组织物常规送本院病理学检查。诊断标准：参照夏恩兰主编《妇科内镜学》。联合诊断任何一项结果为阳性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病理结果分析

177例患者年龄(61.4±10.4)岁(44～71岁)，子宫出血时绝经年限(17.4士13.3)年(1～27年)，孕次(3.6±0.7)，产次(2.4±0.5)次，未孕2例。177例病理结果显示：阳性120例，其中子宫内膜息肉36例(20.3%)，子宫内膜增生26例(14.7%)，子宫内膜炎21例(11.9%)， 粘膜下子宫肌瘤19例(10.7%)，子宫内膜癌18例(10.2%)；阴性57例。各种检测结果与病理符合情况见表1。

表1 各种诊断方法与病理诊断结果比较(例)

2.2 各种检测对不同类型子宫内膜病变的诊断符合率比较

在对子宫内膜癌和内膜炎诊断中，联合诊断和宫腔镜诊断诊断符合率无差异(P均>0.05)，但均高于超声诊断(P均<0.05)；在对子宫内膜增生的诊断中，联合诊断符合率高于超声诊断(P<0.05)，但与宫腔镜诊断无差异(P>0.05)。在对子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤诊断中，3种方法诊断符合率无差异(P均>0.05)。见表2。

表2 各种方法诊断子宫内膜病变情况比较[例(%)]

2.3 各种检测对子宫内膜病变诊断效能比较

以177例病理结果为参照，联合诊断组对子宫内膜病变的敏感度、准确度、阴性预测值均高于超声诊断组和宫腔镜诊断组(P均<0.05)，特异度和阳性预测值比较3组未见差异(P均>0.05)。见表3。

表3 各种方法对子宫内膜病变的诊断效能比较[%(例)]

3 讨论

3.1 TVS诊断绝经后子宫出血的价值

TVS检查具有无创、经济、操作简便等优点，为筛查妇科疾病首选，尤其适合绝经后肥胖妇女[2]。既往研究表明[3-4]，以子宫内膜厚度、回声、血流动力学等综合超声指标筛查子宫内膜病变，诊断符合率有一定提高，但TVS对早期和微小内膜病变的诊断有一定局限性[1]，尤其对绝经后内膜厚度<5mm，且无明显特征的病变容易漏诊。本研究超声诊断漏诊的29例病例中有2例内膜厚度≤0.5cm，1例为早期子宫内膜癌(5mm)，1例为子宫内膜息肉(4mm)，其超声声像均表现为内膜回声欠均匀。彭爱云[5]、江燕妮[6]等学者以及本研究对绝经后子宫出血患者子宫内膜癌的诊断符合率TVS(50.0%、33.3%、61.1%)均小于HS(80.0%、90.0%、88.9%)。因此，对绝经后子宫出血患者，可通过TVS进行初步筛查，对诊断阳性或虽无阳性发现但临床症状持续存在者[7]结合宫腔镜进一步检查，以免延误病情。

3.2 HS诊断绝经后子宫出血价值

HS是内窥镜微创技术，可直视子宫内膜和宫腔病变并对可疑病变准确定位，多点活检或诊刮，切除宫腔内微小病变，较传统盲视下分段诊刮有较高的准确性。本研究宫腔镜对子宫内膜病变的诊断效能高于阴道超声检查，但作为侵入性、有创检查方法，不适合常规筛查，且绝经后妇女子宫萎缩、宫颈口粘连、闭合时，扩张宫颈较困难；患有严重心、脑器官等病变患者，难以承受膨宫操作，是否增加腹水阳性率也存在一定争议。HS对发现宫颈管、宫角的微小病变较TVS有优势，但无法观察肌壁间、宫颈间质部的内生性病变和宫外病灶，对于早期子宫内膜癌及癌前病变易漏诊和误诊，需要联合超声和病理学检查提高诊断率。

3.3 TVS联合HS诊断绝经后子宫出血价值

本研究显示，联合诊断对子宫内膜病变的诊断效能均大于超声诊断和宫腔镜诊断，可提高诊断的敏感度、阴性预测值、准确度，在子宫内膜癌、内膜增生和内膜炎的诊断符合率明显大于超声诊断。TVS联合HS在诊断绝经后子宫出血中，能兼顾子宫内外盆腔病变，起到优势互补作用，显著提高了诊断效能，但不能代替病理学检查，目前宫腔镜联合病理学检查，仍为筛查子宫内膜病变的“金标准”[8]。

综上所述，TVS检查可及时发现早期子宫内膜癌及癌前病变，提高绝经后妇女生殖健康水平。