输尿管硬镜联合导入鞘内芯扩张在导入鞘置入失败中的应用价值

陈伟文 吴荣海 程洲平 朱瑞龙 卢 剑 邓 硕 廖勇彬

(广东省江门市中心医院泌尿外科，江门 529030)

输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL)是目前处理长径<2 cm上尿路结石的重要方式[1,2]。输尿管导入鞘(ureteral access sheath，UAS)的置入在FURL操作中非常关键，但并不是所有首次手术都能成功置入。研究显示，FURL因UAS放置失败而需要留置双J管二期手术占比为9.2%～22%[3,4]。为了提高UAS放置成功率，减少输尿管损伤，可提前留置双J管2～4周被动扩张输尿管，但也增加手术次数和患者经济负担，同时容易引起血尿、感染及尿路刺激症状等并发症。2017年1月～2018年12月，我院行输尿管软镜碎石术256例，均未提前放置双J管，其中置入UAS失败57例，采用F8/9.8Wolf输尿管硬镜联合UAS内芯扩张输尿管下段，41例(71.9%)获得成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组57例，男21例，女36例。年龄21～79岁，(46.9±13.2)岁。33例因腰腹部疼痛不适或血尿就诊，24例因体检发现上尿路结石就诊。均行B超、CT或CTU检查确诊为上尿路结石。单发结石38例，多发结石19例；输尿管上段结石13例，肾盂结石14例，肾上盏结石8例，肾中盏结石13例，肾下盏结石9例；结石长径0.7～2.5 cm，(1.61±0.27)cm。合并肾积水17例，其中轻度11例，中度5例，重度1例。有输尿管硬镜碎石史4例，体外冲击波碎石失败3例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术史3例。

纳入标准：体外冲击波不能定位或治疗效果不佳的输尿管上段结石或肾结石，结石最大径≤25 mm，拒绝行经皮肾镜碎石术，或因孤立肾、后位结肠、极度肥胖等不适宜经皮肾镜碎石术，行输尿管软镜碎石术，术中UAS置入失败，且术中F8/9.8输尿管硬镜显示输尿管下段狭窄段长度≤2 cm，排除F3导管无法顺利通过输尿管下段或输尿管闭锁、输尿管中段和(或)上段狭窄、输尿管严重迂曲而不能进镜。

1.2 手术方法

全麻，截石位，常规消毒铺巾，F8/9.8德国Wolf输尿管硬镜经尿道进镜，观察输尿管开口，F3导管引导进入输尿管，观察输尿管下段管腔情况，进镜至输尿管上段或肾盂，若遇狭窄，采用输尿管硬镜扩张法或改用F6/7.5德国Wolf小儿输尿管硬镜进镜，成功留置0.035英寸亲水涂层导丝(济南中康顺医疗器械有限公司，鲁械注准20152660305)，在亲水涂层导丝引导下缓慢推入UAS[F12，男性长45 cm，女性长35 cm，苏州新区华盛医疗器械有限公司，苏食药监械(准)字2014第2661199号]。本组均为置入UAS失败者，保留导丝，F8/9.8输尿管硬镜再次经尿道进镜至膀胱，监视UAS内芯顺着留置的亲水涂层导丝进入输尿管下段，硬镜经F3导管引导进入输尿管，硬镜和内芯两者缓慢推进扩张，直到阻力明显或通过狭窄部位后，退出输尿管镜检查输尿管损伤情况，再次顺着导丝置入UAS，在UAS内置入F8.5输尿管软镜继续余下的手术操作，包括用美国Lumenis“双子星”钬激光碎石(功率0.8～1.5 J，15～30 Hz，12～45 W，200 μm光纤)，用美国COOK镍钛合金套石篮取石，留置F5双J管(济南中康顺医疗器械有限公司)。

术中记录患侧输尿管开口形态、输尿管下段管腔能容纳F3导管情况及狭窄长度(术中用F3导管刻度估测)，术后第2天复查KUB了解双J管位置，1个月和3个月行B超或CT检查，术后6周拔除双J管。无结石残留或残留结石<4 mm且无临床症状视为结石清除。

2 结果

57例中，术中见输尿管开口形态呈裂隙状25例，火山口状32例。输尿管狭窄长度、输尿管下段管腔大小及最终置UAS结果见表1。经F8/9.8输尿管硬镜联合UAS内芯扩张，41例(71.9%)顺利置入UAS进行输尿管软镜钬激光碎石术。16例(28.1%)仍无法置入UAS：11例直接无UAS下置入软镜行钬激光碎石术；3例在超滑导丝引导下无法直接置入输尿管软镜，留置双J管4周，二期手术，成功置入F12UAS；2例因结石负荷较大改行经皮肾镜碎石取石术。术中均无明显出血，无输尿管穿孔和撕裂。4例术后体温>38.5 ℃，经更换抗生素等综合处理治愈；2例术后腰痛，B超或CT检查无尿外渗。术后随访6个月，9例术后4周复查B超或CT残留结石>4 mm，其中3例残留结石6～10 mm者行体外冲击波碎石，8周后复查B超或CT提示无结石残留；3例残留结石>10 mm者再次行软镜碎石，8周后复查B超或CT提示无结石残留；2例残留结石<6 mm且位于下盏，无临床症状，随访观察；1例残留结石>10 mm者拒绝再次治疗，失访。术后4周、12周结石清除率分别为84.2%(48/57)、96.4%(54/57)。

表1 置UAS失败者输尿管狭窄长度、管腔大小及最终置UAS结果

3 讨论

随着输尿管软镜技术的发展和应用，近20年来，输尿管软镜手术比例约提升17%，而体外冲击波碎石和开放手术明显下降[5]，这主要是因为电子软镜镜体细、成像清晰和可双向弯曲、操控容易，以及具有亲水性能的超滑UAS的应用和不断改进。因为UAS使得软镜容易反复进出操作，特别是能够持续冲水使视野清晰，同时能多次取石而减少输尿管壁损伤[6]。因此，UAS的应用使结石负荷不再是影响输尿管软镜碎石手术的独立影响因素[7]。

由于输尿管壁内段特殊的解剖结构，输尿管下段尤其是壁内段狭窄是UAS置入失败的最常见原因。使用输尿管硬镜多次进镜至肾盂，利用硬镜镜体扩张输尿管壁内段后，仍有不少患者无法置入UAS。目前应对输尿管狭窄的方法主要有以下2种[12]：①输尿管镜钬激光切开术，是治疗输尿管狭窄的有效方法，但术后需较长时间甚至长期留置支架来减少输尿管狭窄；②输尿管气囊扩张法，也是治疗输尿管狭窄的有效方法，但容易增加输尿管损伤和继发狭窄的风险，且一次性使用的扩张气囊管价格昂贵。

UAS置入困难除了输尿管狭窄、扭曲等内在因素之外，不同品牌的UAS置入成功率也有所不同。Monga等[13]的随机对照研究对比F12/15Applied Access Forte XE与F12/14Cook FlexorUAS置入成功率，认为Cook FlexorUAS表现更加优越，使用便捷性更强。我们认为这主要是因为内芯和外鞘之间过度不够平滑，外鞘突然增粗容易嵌顿在输尿管下段或狭窄处，导致置入UAS困难。除此之外，也与不同品牌UAS的材质有关，柔韧UAS往往比脆硬UAS更容易置入。

对于UAS置入困难并无客观标准，一般凭术者经验，一旦盲目暴力推进，UAS尖端容易造成输尿管穿孔、假道，甚至断裂。Traxer等[11]的前瞻性研究显示，使用UAS后输尿管损伤的发生率高达46.5%。本组均为UAS置入困难者，经过扩张后71.9%(41/57)能顺利置入UAS。首先，此方法是在直视下操作，能控制扩张力度让输尿管镜缓慢通过狭窄段，并保证输尿管镜位于管腔内，最大限度地减少撕裂和假道的发生。其次，在输尿管镜联合内芯扩张过程中，能给输尿管横向作用力，通过缓慢旋进将输尿管慢慢“逼”开，输尿管镜体与鞘之间的摩擦有效防止过度扩张导致输尿管撕裂。再次，输尿管镜联合内芯扩张输尿管下段时，不仅拉直了输尿管，还减少扩张时的输尿管压强。压强即物体所受到的压力与受力面积之比，在压力不变的情况下，受力面积越小，压强越大。因为输尿管是弯曲的管道，单纯使用输尿管扩张器或UAS尖端扩张，与输尿管接触面积很小，因此形成的压强较大，特别是突破狭窄段时的惯性前进，往往容易造成输尿管穿孔。此外，输尿管镜和UAS末端都是圆钝的，两者扩张时可以明显增加纵向的接触面积，减少因压强过大造成的穿孔。

然而本扩张方法也不是万能的，57例经过扩张后仍有16例无法顺利置入UAS。其中输尿管狭窄长度<0.5 cm置UAS成功率100%(11/11)；输尿管狭窄0.5～1 cm为78.9%(15/19)，输尿管狭窄1～2 cm为61.5%(8/13)，输尿管狭窄>2 cm者仅为50%(7/14)。输尿管狭窄长度是影响腔内治疗的重要因素[14]，输尿管狭窄段越短，越容易扩张后置入UAS。理论上管腔越大应该扩张后更容易置入UAS，但本研究能通过3条F3导管的26例中，仍有5例扩张后无法置入UAS，可能与输尿管壁僵硬、弹性差有关。

综上所述，输尿管镜联合UAS内芯扩张主要适用于输尿管下段狭窄者，具有如下特点：①利用UAS内芯，无需其他耗材，故经济，易于推广；②直视下操作，安全可靠，尽量避免输尿管撕裂和假道形成；③操作便捷，女性更容易成功；④提高UAS置入成功率，减少二次手术，减少医患矛盾，减轻患者负担。因此，输尿管镜联合UAS内芯扩张输尿管下段安全有效，值得推广。