不同年龄及体重2型糖尿病患者肾小球滤过率影响因素分析

郭 哲，颜红梅，付世新，常薪霞，王玉沙

(1.河北省眼科医院内科，河北 邢台 054000；2.复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032；3.河北省邢台市中医院疼痛科，河北 邢台 054000)

2型糖尿病随着病程的增加，发生糖尿病慢性并发症的风险大大增加，尤其血糖控制不佳者更易发生慢性并发症。糖尿病肾病是糖尿病较常见的严重慢性并发症之一，也是目前中末期肾病的主要病因，约占所有终末期肾病的1/3[1]。2009—2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%～50%，在住院患者中为40%[2]。糖尿病肾病严重影响患者生存质量，不易早期发现及预防，糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，进展至终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的速度为其他肾病的14倍[2]，因此早期发现、预防、治疗糖尿病肾病，对提高患者存活率及生存质量意义重大。当前研究表明引起或加重糖尿病肾功能损害的因素包括性别、年龄、病程、血压、吸烟史、血脂、体重指数(body mass index，BMI)、体重、血糖、血压、尿酸(uric acid，UA)等[3-5]。之前相关研究仅对于个别或单一因素进行分析，本研究收集多种代谢参数，并以不同年龄及体重分组，观察各组肾小球滤过率(estimating glomerular filtration rate，eGFR)变化情况，并分析各代谢参数与eGFR的相关性，以发现可能引起糖尿病肾病肾损害的危险因素，从而更好的控制糖尿病肾病地发生与发展。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月—2017年3月复旦大学附属中山医院内分泌科收治的2型糖尿病患者207例及非糖尿病患者68例，共275例。首先按照年龄20岁间隔分组，共分为4组，≤20岁组(n=11)，>20～40岁组(n=59)，>40～60岁组(n=101)，>60～80岁组(n=104)。为观察不同体重中老年患者的eGFR差异情况，再将40～70岁175例患者以不同BMI分组，共分为4组，BMI≤24组(n=43)，BMI> 24～28 组(n=79)，BMI>28～32组(n=31)，BMI>32组(n=22)。2型糖尿病的诊断与分型依据2003年美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)标准，除外1型糖尿病、特殊类型糖尿病，高血压肾病、肾小球肾炎等患者。采用横断面研究对所研究对象询问个人史、既往史、家族史。测量患者身高，空腹测量体质量、腰围、臀围，并检测糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血常规、肝功能、肾功能、血脂全项、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)等。

1.2eGFR计算 应用改良MDRD公式计算eGFR(mL·min-1·1.73m-2)=175×血清肌酐(serum creatinine，SCr)1.234×年龄-0.179(女性×0.79)。

1.3统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料多组间比较符合正态分布及方差齐性时采用ANOVA方差分析和SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。相关因素分析采用Pearson相关性分析，再以eGFR为因变量，以各代谢参数为自变量行线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者一般临床特征 随着年龄的增加，eGFR逐步降低，同时BMI、丙氨酸转氨酶(glutamic pyruvic transaminase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(glutaminc oxalacetic transaminase，AST)、UA水平逐步降低，HbA1c逐渐增高，尿微量白蛋白(microalbuminuria,mAlb)水平增高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 不同年龄组患者临床特征Table 1 Clinical features of type 2diabetespatients with different age

*P值<0.05与≤20岁组比较 #P值<0.05与>20～40岁组比较 △P值<0.05与>40～60岁组比较(SNK-q检验)

2.2相关性分析 eGFR与BMI、TG、ALT、AST、GGT、UA均呈正相关(P<0.01)，与性别、HCY、HbA1c、25(OH)D呈负相关(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 不同代谢因素与eGFR Pearson相关性分析Table 2 Pearson correlation analysis of glomerular filtration rateand different metabolic factors

2.3不同代谢因素与eGFR线性回归分析 以eGFR为因变量，以BMI、TG、ALT、AST、GGT、UA、HbA1c、HCY、25(OH)D为自变量进行线性回归分析。结果表明BMI、TG、ALT是eGFR的保护因素，AST、GGT、UA、HbA1c、HCY、25(OH)D是eGFR危险因素(P<0.001)，见表3，4。

表3 变量赋值表Table 3 Variableassignment table

表4 不同代谢因素与eGFR线性回归分析Table 4 Linear regression analysis of glomerular filtration rateand different metabolic factors

2.4年龄相近不同BMI组间eGFR临床特征 随着BMI的增加，eGFR水平逐步增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

组别例数eGFRBMI≤24组4392.56±24.04BMI>24～28组79100.56±28.65BMI>28～32组31118.88±35.82∗BMI>32组22152.35±44.97∗#△F值20.723P值<0.001

*P值<0.05与≤24组比较 #P值<0.05与>24～28组比较 △P值<0.05与>28～32组比较(SNK-q检验)

3 讨 论

本研究结果提示，25(OH)D为糖尿病肾损伤的危险因素。25(OH)D反映维生素D活性，糖尿病肾病多继发维生素D缺乏，既往研究结果提示血清25(OH)D在2型糖尿病患者中体现低水平[6]。本研究提示高25(OH)D与eGFR呈负相关，考虑可能为机体一种代偿机制，是疾病发展中的一个阶段，需进一步研究。本研究结果提示UA为eGFR的危险因素，既往有研究表明糖尿病患者UA水平与尿蛋白水平呈正相关[7]，UA为糖尿病肾病患者影响肾脏功能的独立危险因素[8]，本研究结果与之一致，因此对于糖尿病患者应积极控制UA水平。既往研究表明高HCY是糖尿病肾病的危险因素之一[9]，并有研究表明HCY与尿白蛋白排泄率呈正相关，对早期诊断糖尿病肾病具有重要意义[10]。既往研究提示大于9%，糖尿病肾病检出率明显增高[11]，本研究结果提示HbA1c与eGFR呈负相关，与该研究结论一致，应积极控制血糖。

相近年龄组不同BMI组间比较提示，随着BMI的增高eGFR水平增高，可能与肥胖引起机体高代谢率有关，肾脏为高滤过状态。代谢综合征肾损害的临床表现包括肾小球高滤过、微量白蛋白尿、蛋白尿、肾小管功能改变、eGFR<60 mL·min-1·1.73m-2肾内血管阻力增加等[12]。国内外研究调查结果显示，肥胖症与eGFR增加有关[13]。有研究提示生活方式干预(包括饮食治疗、运动、戒烟、控制体重)有利于减缓糖尿病肾病的进展，保护肾功能[14]。本研究结果显示随着年龄的增高，BMI、转氨酶及UA水平逐步降低，提示代谢水平降低，与本课题组此前研究提示糖尿病患者随着病程增加，代谢水平降低的结论相近[15]。此外，有研究表明高中性粒细胞/淋巴细胞比值可能反映早期糖尿病肾病，炎性反应和内皮功能紊乱可能揭示糖尿病肾病的发病机制[16]。

本研究结果显示，性别与eGFR是负相关，可能由于男性吸烟、高血压、肥胖等高危因素较女性多所致。既往研究表明，高血压病程、收缩压、舒张压、餐后2 h血糖、TC及血UA是老年2型糖尿病患者肾功能异常的危险因素[17]。高血压及高血糖均可引起肾小球高滤过，从而引起肾小球损伤，故积极控制血压是减缓及预防糖尿病肾病发生及进展的重要措施。本研究结果提示，BMI、TG、ALT与eGFR呈正相关(P<0.001)，提示肥胖及高TG早期引起肝细胞脂肪变性，未造成严重损伤，仅仅ALT升高，此时的eGFR增高也是由于机体高代谢状态引起的，待损伤进一步加重时，引起肝细胞线粒体损伤，从而出现AST增高，本研究显示，AST、GGT与eGFR呈正相关，提示糖尿病患者出现非酒精性脂肪性肝损时，肾功能同时受损。

糖尿病肾病防治分为三个阶段。第一个阶段为对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量异常或空腹血糖受损患者，采取生活方式干预及积极控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二个阶段为糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿患者，早期给于血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)类或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)类药物及改善微循环药物治疗，可逆转或减少大量蛋白尿的发生。第三阶段为预防和延缓肾功能不全的发生和进展。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、血压为主，还包括纠正脂质代谢异常，纠正贫血、低蛋白血症、高磷低钙等，ESRD主要依靠血液透析治疗。最新研究结果表明一级亲属糖尿病家族史与年轻患者eGFR快速下降独立相关[18]。因此早期发现及治疗对于糖尿病肾病诊治非常重要。

综上所述，2型糖尿病患者随着年龄增长，代谢水平及eGFR逐渐降低，AST、25(OH)D、UA、HCY为肾损伤的独立危险因素。年龄相近患者，肥胖患者较体重正常及超重者eGFR水平高。因此应积极控制体重、血UA、HCY及血糖，以减缓糖尿病肾病的发生与进展，减少ESRD的发病率。