如何正确估计阴道分娩的产后出血量

杨敏

随着医学技术的发展，世界范围内的产妇死亡率不断的下降，联合国可持续发展目标提出到2030年将每10万产妇的死亡率控制到70人以下。中国产的产妇致死的第一大原因就是产后出血，并且农村的死亡率要高于城市。随着二胎的开放，高龄孕妇、慢性病高危孕妇和第一胎为剖宫产的二胎孕妇不断增加，给医疗机构带来了一定的压力。各个机构的妇产科都采取积极的措施进行干预，并且也要对产后出血这个对孕产妇危害最大的问题采取有效的措施。

产后出血是分娩期最為危险的并发症之一，临床中认为在分娩后的24小时内，阴道分娩的产妇阴道出血量大于500ml，严重情况下出血超过1000ml为产后出血。如果想及时发现产后出血并且进行有效的治疗就需要医护人员能够正确的估计阴道分娩的产后出血量。

产后出血的主要原因包括：分娩后子宫收缩乏力、软产道撕裂、有残留或者滞留的胎盘、产妇的凝血功能障碍等。

子宫收缩乏力是导致的产后出血的主要原因。一般情况下，产妇排除胎盘后，血窦受到子宫和纤维的收缩的压力，影响了正常的血流，形成的血栓会让出血量减少，肌纤维收缩和缩复是止血的主要影响因素，子宫收缩乏力会损害肌纤维的缩复能力，引起产后出血。其他因素也会影响子宫收缩导致产后出血例如产妇伴有急慢性疾病、产程异常、产妇身体素质较差、胎儿过大、多胞胎、羊水太多、胎盘异常、子宫异常、膀胱直肠充盈过度等。

软产道撕裂引发产后出血的几率也较大，怀孕时软产道中的血管充血，产妇分娩的时候如果损伤了软产道或者软产道撕裂就会使血管发生破损，导致大量的出血，特别是引导上端的宫颈部位受到损伤后出血量加大并且不容易止血。软产道撕裂或者损伤主要是因为生产的时候用力不正常，会阴还没有完全扩展就强行的将胎儿娩出;胎儿过大，分娩的时候也会损伤软产道;会阴部位的弹性和伸展能力不足，或者会阴血肿，血肿造成的外出血一般情况不严重，但是如果血肿内出血严重的时候会导致休克。

一般情况下，胎盘没有完全剥离或者完全植入引起的产后出血几率不高，但是如果胎盘部分残留容易引起产后出血。胎盘残留会影响子宫的正常缩复是子宫内的血窦无法关闭。而且人工流产和剖宫产容易导致胎盘粘连和胎盘植入的情况，影响胎盘的正常剥离。并且三产程的时候如果没有按照要求进行操作，揉压子宫的时间过早牵引胎儿脐带;子宫收缩受到肌瘤或者畸形子宫的影响;膀胱充盈过度压迫下端子宫影响胎盘的排出都有可能引起产后出血。

产后2小时内的出血一般情况下占总体出血量的75%左右，这个时间段的出血量较大，也容易收集，产后2小时内是产妇最容易出现产后出血的情况。需要每半小时左右对宫底进行按压，可以及时的发现积血，并且估计出血量。

预估阴道分娩产后出血量的方法主要有一下几种：

1.目测法

目测法是临床常用的方法，最容易操作，医护人员利用观测判断产妇的出血量。但是受到医护人员经验等影响较大，存在很大的误差，一般情况下目测出血量为实际出血量的三分之一左右。

2.称重法

在分娩前将产妇所用的物品进行称重，分娩后把血液浸透的物品放入密封袋后再次称重，两次质量相减就是产妇的出血量。再按照血液比重/1.05得出出血的毫升数。如果是侧切的产妇出血量的测量是将称重好的棉垫放于侧切部位下，然后称重后进行计算。

3.容积法

在胎儿分娩后没有羊水排出而且胎盘正常排出后，将医用弯盘或是产科接血容器放在产妇的会阴部，保证紧密贴合，再将收集到的血液用量杯测量。还可以用一次性的收集袋，将其贴在产妇臀部，并且固定好，然后把收集袋的边缘支架拉成弧装，收集袋和臀部垫层是一体的，引导出血可以直接的进入收集袋，然后观察收集带的刻度就可以了解到准确的出血量。

4.面积法

如果产包辅料湿透了可以根据面积进行估计，预先将辅料按照不同的面积的吸水量进行测量，但是因为敷料的吸水性不同，这个方法只能对出血量进行大概的估计。

目测法最为常用，但是准确度较低，根据临床数据，目测的出血量仅为实际出血量的三分之一左右，如果目测出血500ml，那么产妇的实际出血量约为1000ml-1500ml。并且很多产妇失血量超过1500ml才会出现症状，目测法低估了产后出血量，常常会延误治疗。面积法对出血量的估计也存在偏差。称重法和容量法较为准确，但是需要医护人员进行专业的操作，工作量较大，因此产妇较多或者人员不足的情况下也不容易完成。因此临床中一般对危重产妇采取称重法检测分娩后2小时内出血量，必要的时候还可以进行心电监护。产后出血的测量还可以根据产妇的情况采取多种测量方法，进一步保障测量的准确性，按照诊断前进行预判，提前处理的原则，对产后出血进行及时的判断和处理。