不同剂量右美托咪定滴鼻对全身麻醉插管期脑血流动力学的影响

汪 宏 鲁汉杰 谈世刚 宋晓阳

全身麻醉诱导气管插管过程中，当使用喉镜置入30～45s时心血管反应最为强烈，该反应是因为气管插管时引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，导致心率增快、血压剧烈升高[1～3]。这种应激反应对颅内动脉瘤、颅内高压等患者则可能导致严重的并发症，甚至危及生命[4～6]。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动药，具有抗焦虑、镇静、镇痛、抗交感作用、稳定血流动力学、呼吸抑制轻等特点被广泛应用于围术期[7～9]。目前临床研究大多以静脉持续泵注右美托咪定预防插管期血流动力学的剧烈波动，并取得了较好的效果。然而静脉持续泵注右美托咪定易引起一过性高血压及心动过缓，这对合并心脑血管系统等疾病的颅内动脉瘤患者，大大增加了围术期心脑血管意外风险。

右美托咪定因味道温和、药物浓缩以及对鼻黏膜无刺激等特点，适合鼻腔内给药[10]。有研究报道鼻内给予右美托咪定剂量为1～3μg/kg，可产生一定的镇静、镇痛作用，并具有良好的安全性[11,12]。前期笔者观察了小剂量右美托咪定0.5μg/kg滴鼻对抑制老年患者行颅内动脉瘤栓塞术气管插管刺激诱发的心血管反应和脑血流量增加的临床观察，并取得了较好的效果。本研究旨在观察不同剂量右美托咪定滴鼻对颅内动脉瘤栓塞术患者全身麻醉插管期脑血流动力学的影响，并探讨其最佳剂量同时为临床应用提供参考依据，现将结果报道如下。

对象与方法

1.对象及分组：本研究经中国人民解放军中部战区总医院医学伦理学委员会批准，术前取得患者本人或家属知情同意。选择2018年3～12月全身麻醉下行颅内动脉瘤栓塞术患者120例，患者年龄35～65岁，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有精神疾病史及内分泌系统疾病史；对阿片类或其他麻醉药过敏；预测困难插管；严重心脏、肺部疾病史；窦性心动过缓和心脏传导阻滞者；有药物滥用或酗酒史。采用随机数字表法分为4组，对照组(C组)和不同剂量右美托咪定滴鼻(D1组为0.5μg/kg、D2组为1.0μg/kg、D3组为2.0μg/kg)，每组30例。

2.麻醉方法：为提高手术转运速率，所有患者在上一台手术结束前30min接入麻醉预麻间，开放左上肢静脉通道，预防性输注6ml/kg复方乳酸钠，连续监测无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同时局麻下行左侧桡动脉穿刺置管并持续监测有创平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。同步用经颅多普勒超声诊断仪置于患者左侧颞窗监测大脑中动脉血流速率。在预麻间同时给D1、D2、D3分别经鼻滴注右美托咪定0.5、1.0、2.0μg/kg(稀释至2ml)，C组用等量0.9% NaCl滴鼻。滴鼻时患者仰卧位，头后仰，用简易滴鼻器(2ml注射器顶端连接硬膜外导管连接接头)滴入右美托咪定。4组患者麻醉诱导药物和剂量一致：咪达唑仑 0.05mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg，脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)值维持40～60辅助可视喉镜行气管插管，所有患者气管插管均一次成功，气管插管后连接麻醉机进行机械通气，设置潮气量8～10ml/kg，通气频率10～12次/分，维持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)和BIS值40～60。围术期出现MAP低于基础值20%或60mmHg时定义为低血压，给予甲氧明1mg静脉注射；MAP高于基础值20%或110mmHg时定义为高血压，佩尔地平0.2mg静脉注射。HR低于基础值20%或低于50次/分定义为心动过缓, 静脉注射阿托品0.5mg；HR高于基础值20%或高于150次/分定义为心动过速，静脉注射艾司洛尔1mg/kg；必要时重复给药。

3.观察指标：记录4组患者滴鼻30min时(T0)、气管插管即刻(T1)、插管后1min(T2)、插管后3min(T3)、插管后5min(T4)各时间点的MAP、HR、左侧大脑中动脉峰值血流速度(Vp-MCA)、左侧大脑中动脉平均血流速度(Vm-MCA)、搏动指数(PI)。

结 果

本研究共纳入120例患者，所有患者均完成实验，4组患者年龄、性别构成、体重、ASA分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 4组患者一般资料比较

与组内T0时比较，T1～3时C组和D1组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低；T1～4时D3组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR减慢，PI降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，T1～3时D2组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR减慢、PI增加；T4时D3组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR减慢、PI降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与D1组比较，T1～3时D2组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR减慢、PI增加；T4时D3组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR减慢、PI降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与D3组比较，T1～4时D2组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低，HR减慢、PI增加，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 4组患者各时间点MAP、HR、Vp-MCA、Vm-MCA、PI的比较

与组内T0时比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与D1组比较，ΔP<0.05；与D3组比较，▲P<0.05

讨 论

颅内动脉瘤患者围术期血压突然大幅度波动可能诱发颅内动脉瘤破裂，研究表明，全身麻醉诱导气管插管过程中，当使用喉镜置入30～45s时心血管反应最为强烈，持续约3～5min[13]。因此，维持围术期血流动力学稳定是此类手术麻醉管理的重点之一。

右美托咪定滴鼻与舌下给药相似，给药后可直接进入体循环供全身吸收、无首过效应、吸收迅速、使用方便、绝对生物利用度高[14,15]。有研究报道鼻内给予右美托咪定起效时间为20～30min[16]。为确保右美托咪定在麻醉诱导时起效，故本研究在麻醉诱导前30min滴鼻。经颅多普勒超声是一种利用超声多普勒效应的无创性监测脑血流，其测定的大脑中动脉血流速率与脑血流量成比例变化，并能反应脑血流量的改变。

本研究结果显示，与组内T0时比较，T1～3时C组和D1组MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低，差异有统计学意义，但与C组各时间点比较，差异无统计学意义，提示右美托咪定0.5μg/kg对抑制气管插管时的心血管反应无明显改善，同时引起脑血流速率增加，使患者颅内压增加，同时脑血管阻力降低，进一步增加了其颅内压，这对颅内动脉瘤栓塞术患者极为不利。

本研究结果显示，D3组虽然在插管期间，HR减慢，但同样引起MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，PI降低，提示右美托咪定2.0μg/kg滴鼻剂量过大，导致吸收入血浓度过高，引起外周血管阻力收缩，血管阻力增加[17]。

本研究结果显示，D2组患者麻醉诱导插管整个过程中脑血流动力学平稳，提示右美托咪定1.0μg/kg滴鼻可有助于抑制气管插管时诱发的心血管反应，这可能是右美托咪定直接吸收进入体循环作用于中枢及外周α2受体，产生镇静、镇痛和抗交感神经系统活性，并能协同镇静、镇痛药物作用有关。

综上所述，全身麻醉诱导前30min给予右美托咪定1.0μg/kg滴鼻能抑制气管插管刺激诱发的心血管反应和脑血流量增加，临床应用右美托咪定滴鼻对抑制气管插管诱发的心血管反应和脑血流量增加剂量不宜超过2.0μg/kg。