胎盘植入诊断时机对妊娠结局的影响

李 捷 杨海澜 索明莉 张 艳

胎盘植入指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，根据绒毛与肌层的关系分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入。胎盘植入可出现严重产后出血、休克、产褥感染，子宫切除率高，严重者威胁患者生命，且植入程度越深，并发症发生率及严重性越高。有研究指出，在分娩前通过预测胎盘植入，评估植入类型，在产前及分娩时采取有效措施，可改善母儿结局，因此分娩前诊断胎盘植入有重要意义[1]。笔者选取2016年1月～2017年12月于山西医科大学第一医院产科一治疗小组收治的149例胎盘植入患者，分析不同时机诊断胎盘植入对妊娠结局的影响，报道如下。

资料与方法

1.研究对象:2016年1月～2017年12月山西医科大学第一医院收治的149例胎盘植入单胎孕产妇。

2.研究方法:回顾性分析患者的一般资料，包括年龄、孕产次、分娩方式、分娩孕周、分娩时并发症及新生儿一般情况。根据胎盘植入诊断时机的不同分为分娩前诊断组及分娩后诊断组，分娩前有相关影像学资料提示胎盘植入为分娩前诊断组，在分娩及剖宫产术中发现，或分娩后影像学诊断者为分娩后诊断组，均经病理学诊断。比较不同诊断时机在分娩孕周、产后出血、输血、切除子宫、ICU入住率、新生儿体重、新生儿窒息、新生儿NICU入住率、小于孕龄儿(small for gestation age，SGA)等有无差异。

3.诊断标准:分娩前诊断胎盘植入依据：(1)病史：瘢痕子宫、前置胎盘、高龄、孕产次、胎盘植入史等。(2)临床症状：前置胎盘伴或不伴阴道流血。(3)超声表现[2]：①胎盘后肌层缺失或不规则,②胎盘与肌层界线不清晰,③子宫肌层异常多普勒信号,④胎盘内形状不规则腔隙并可见湍流(胎盘陷窝)。(4)磁共振表现[3～5]：①子宫结合带不完整；②子宫肌层薄且无规则；③胎盘下方有从子宫肌层穿过的血管影；④膀胱壁被侵犯。分娩后诊断依据：①胎儿娩出后30min胎盘不能自行剥离，伴或不伴阴道流血，徒手剥离时剥离困难或胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙；②剖宫产术中发现胎盘植入或胎盘穿透至子宫以外；③分娩后超声或磁共振提示胎盘植入。均经病理学诊断。

结 果

1.不同时机诊断胎盘植入患者的分娩孕周比较:分娩前诊断组中患者的平均终止妊娠孕周为259.61±9.62天，分娩后诊断中患者平均终止妊娠孕周为264.66±20.32天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 不同时机诊断胎盘植入患者的分娩孕周比较

2.胎盘植入患者在不同时机诊断组中产后出血、输血、失血性休克、DIC、子宫切除及入住ICU的比较:分娩前诊断组中发生产后出血39例(59.1%),输血51例(77.27%)。分娩后诊断组中发生产后出血17例(20.48%)；输血17例(20.48%)。分娩后诊断组中无发生失血性休克、DIC、子宫切除及转入ICU的患者。两组在产后出血、输血、失血性休克、子宫切除及入住ICU方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 不同时机诊断胎盘植入患者发生产后出血等的比较[n(%)]

*Fisher精确概率法

3.胎盘植入患者在不同时机诊断组中新生儿结局的比较:分娩前诊断胎盘植入患者的新生儿早产率与分娩后诊断组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿评分、SGA、新生儿窒息、体重及NICU入住率方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 不同时机诊断胎盘植入的新生儿结局比较

*Fisher精确概率法

讨 论

胎盘植入是一种病态胎盘附着，多发生在子宫前壁下段，与内膜损伤、发育不良有关[6]。目前胎盘植入的病因不明，多认为与蜕膜不全或缺失、绒毛外滋养细胞数量及侵袭力增强、子宫螺旋动脉异常重铸有关[7]。近年来，随着剖宫产率、人工流产的增加，以及国家相关政策的实施，高龄产妇越来越多，胎盘植入发生率也在逐渐上升，2015年胎盘植入的发生率已升高至0.78%，且穿透性胎盘植入与孕产妇发生产后出血、输血、子宫切除、新生儿早产及新生儿入住NICU的风险密切相关[8,9]。

1.胎盘植入患者的分娩孕周选择:胎盘植入患者何时终止妊娠目前并无确切时机。择期分娩可以降低并发症的发生率，压缩住院时间，但增加产前出血、急诊手术的风险。终止妊娠的最适宜时间一直在讨论中，可由产科、儿科医生依据患者具体情况共同制定合理化方案。在本研究中，分娩前诊断组中早产率为46.97%，均为计划性或治疗性早产，分娩后诊断组中早产率为23.89%，两组比较差异有统计学意义。O’Brien等[10]认为34～35周的分娩可能会降低突然发生灾难性出血和紧急分娩的风险，而且不会明显增加新生儿的发生率。Belfort[11]、Warshak等[12]及Garmi等[13]经研究指出，大多数情况下，34～35周是终止妊娠的最佳时间，新生儿发生率也没有明显增加。美国妇产科学会(ACOG)及国内2015年胎盘植入指南的建议是34～36周计划性分娩，可以减少母儿不良结局[14，15]。一旦出血关乎母儿生命，均应果断紧急手术结束妊娠。2018年FIGO胎盘植入性疾病诊治指南中指出，胎盘植入患者病情平稳时考虑在35～36周计划性晚期早产或37周早期分娩，其出血风险无明显增加，对新生儿结局无明显影响[16]；当存在紧急终止妊娠指征时，建议紧急分娩。蔡丽红等[8]对大样本胎盘植入患者的分娩孕周及产后出血情况进行对比分析，发现分娩孕周与产后出血危重线(产后2h总出血量≥1500ml)相关，产后出血危重线随着孕周的增长而增加，临界孕周为35周，预测敏感度为86.1%，特异性为50.0%，因此，在胎盘植入孕产妇无紧急剖宫产指征时，建议34～35周终止妊娠。

2.胎盘植入患者的妊娠结局：胎盘植入时因胎盘绒毛侵入子宫肌层，在胎儿娩出后，未发生植入的胎盘可自行剥离，未剥离的部分影响子宫收缩，导致剥离面血窦持续开放，短期内引发致命性出血，使患者迅速出现低血容量性休克，血流动力学骤变，凝血因子丢失引起DIC，严重威胁患者生命，甚至紧急切除子宫[17]。本研究中分娩前诊断的患者中平均产后出血量为1604.09ml，超过2000ml者共15例，4000ml以上者7例，更有患者术中出血量高达9000～10000ml，并发失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)，为挽救孕妇生命采取紧急子宫切除，术后进入ICU进一步高级生命支持。共9例患者行子宫切除术，均为分娩前诊断，其中5例术中出血超过5000ml，尝试保留子宫均失败，且生命体征不平稳，行子宫切除术。其余4例患者因术中见胎盘大面积植入，无法剥离，综合考虑患者的一般情况及生育要求，行子宫切除术，最终切除子宫的患者均康复出院。分娩前诊断组中患者平均输血量862.12±1152.62ml，最高达4800ml。分娩后诊断组中患者平均产后出血量641.13±472.17ml，输血量197.59±496.32ml，差异有统计学意义(P=0.000)。分娩前诊断的患者胎盘植入程度更严重，选择计划性分娩是一种较为安全的选择[15]。行剖宫产术时往往需要采用多种止血办法保留子宫，在止血过程中胎盘剥离面及下段怒张血管持续出血，引起休克及血流动力学改变，把握切除子宫的时机，解除出血根源以挽救生命，同时进行液体复苏及血容量、凝血因子的补充，避免进入难治性休克及DIC阶段[18]。因此，在分娩前需要提高胎盘植入患者的诊断率，尤其重视合并高危因素者，并在妊娠期给予正确指导，分娩前进行充分评估，邀请多科室共同协作，制定合理的围术期治疗方案，选择“计划性剖宫产”；剖宫产术中注意维持患者生命体征，选择恰当的止血方法，避免陷入难以纠正的出血及休克状态。

3.胎盘植入患者的新生儿结局：有研究报道，不同时机诊断胎盘植入与新生儿NICU入住率密切相关，产前诊断组较产后诊断组新生儿NICU入住率低，而在新生儿体重、新生儿窒息、胎儿窘迫及SGA等差异无统计学意义[8,19]。在本研究中，分娩前诊断植入组的新生儿早产率与分娩后诊断组比较，差异有统计学意义，而在新生儿体重、Apgar评分、新生儿窒息、SGA等差异无统计学意义。在笔者的研究中，分娩前诊断的胎盘植入患者，凶险性前置胎盘占大多数，在其不存在紧急剖宫产指征时，笔者选择接近37周终止妊娠，终止妊娠前常规给予地塞米松促胎肺成熟治疗，分娩时联系新生儿NICU医生，及时对发生新生儿窒息患儿进行抢救，避免新生儿死亡；孕期产检时应对患者进行相关知识普及，注意观察胎动等，如发现出血时应及时就诊。

综上所述，胎盘植入对孕产妇的影响大，分娩前诊断胎盘植入对妊娠期管理、分娩前充分准备有重要指导意义，所以，对有高危因素的患者应加强产检，及时发现胎盘植入，做好围生期管理；当所处医院不具备抢救条件时，应积极将患者转诊至综合医院治疗，减少母婴不良结局的发生。