子宫腺肌病患者放置LNG-IUS发生异位的因素分析

刘 琰 陈雁南 白 杨 宋俊斋 冯 硕 王宝金

左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonogestre intrauterine system, LNG-IUS)， 商品名为曼月乐(Mirena)，是近年来在我国应用的越来越广泛的避孕药具之一，作用机制为每日在宫腔定量缓释左炔诺孕酮20μg，具有高效可逆的避孕效果[1]。同时，左炔诺孕酮具有促子宫内膜萎缩，减少经量，缓解痛经等额外获益，其应用范畴也逐渐扩展至子宫腺肌病、子宫内膜息肉及子宫内膜病变等方面[2]。在临床工作中，放置LNG-IUS后出现下移、旋转、嵌顿、脱落等异位情况时有发生，给患者带来了较大的精神压力。不同医生，针对此类情况的处理方案有较大的差异，目前尚无共识[3,4]。本研究主要探讨LNG-IUS异位的高危因素，预测LNG-IUS异位风险，指导临床工作。

资料与方法

1.资料来源:选取2015年9月～2016年9月在郑州大学第三附属医院妇科门诊手术室放置LNG-IUS患者为研究对象，术后按条件随访1年。患者术前及术后随访情况为资料来源。纳入及排除标准：自愿加入本研究，术前半年内未应用激素药物治疗，术前子宫≤孕12周大小，除外严重心肝肾等疾病、附件病变、子宫肌瘤、子宫内膜病变、宫颈恶性病变、闭经及有心理疾病患者，重要资料齐全。患者均签署知情同意书，且本研究经郑州大学第三附属医院的伦理学委员会批准。最终符合条件患者348例，其中符合子宫腺肌症诊断者168例，为子宫腺肌病组，非子宫腺肌病者180例，为正常避孕组。子宫腺肌病组与正常避孕组年龄、BMI及孕产次比较，差异无统计学意义，月经量多、痛经情况及子宫体积方面比较，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 子宫腺肌症组与正常避孕组各因素比较

2.方法:术前常规妇科检查和三维阴道彩色超声检查，专人记录患者的基本资料和病情资料，如联系方式、年龄、BMI、孕产次、子宫长径、横径、 前后径、子宫体积等；手术于月经第4～5天由固定人员(刘琰、冯硕)规范放置LNG-IUS，术中彩超监测定位基准放置位置；术后专人随访至少1年，随访时间截至2017年10月。方式为定期电话随诊、预约门诊就诊，复诊时进行妇科查体及超声检查。所有患者术后随访过程中不使用其他性激素类或止血类药物；收集整理患者资料，包括术前基本资料和病情资料，术后3、6、12个月随访资料。数据处理，分析两组患者LNG-IUS异位情况，比较子宫腺肌症组中环位正常与异位患者相关因素，探讨LNG-IUS异位的高危因素。

3.评价标准：(1)子宫腺肌病诊断依据：根据痛经、经量异常、慢性盆腔痛、性交痛等可疑症状，结合盆腔检查及三维阴道超声扫描(由固定超声医生要迎春操作)显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限，内膜与肌层结合区变宽≥12mm[5]。(2)LNG-IUS异位的判定：LNG-IUS异位包括下移、旋转、脱落多种情况，由三维阴道超声进行确认[6]。下移的判断标准为经三维阴道超声测定LNG-IUS横臂距宫底外缘>2cm且纵臂末端下移至低位子宫下段或宫颈处[7,8]。旋转的判定标准为LNG-IUS的纵臂与宫腔纵轴两线成角。(3)子宫体积的计算：采用B型超声检查子宫体积：计算方法为(ABMπ/6)cm3,A、B、M分别为子宫体的3个径线[7]。

结 果

1.不同分组中LNG-IUS异位率的比较:随访3个月时，348例患者中，17例发生LNG-IUS异位，直至随访1年时，有25例发生LNG-IUS异位。随访3、12个月时，两组LNG-IUS放置的异位率比较，子宫腺肌病组患者均明显高于正常避孕组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。子宫腺肌症组中，72.2%(13/18)的LNG-IUS异位发生在放置术后前3个月，正常避孕组中，57.1%(4/7)的异位发生在放置术后的前3个月。

表2 放置LNG-IUS异位在不同随访阶段异位情况的比较

2.子宫腺肌病组中LNG-IUS异位者与正常者相关因素的比较：以随访1年时，子宫腺肌症组中的LNG-IUS异位患者18例为观察组，150例环位正常者为对照组，详见表3。两组年龄、BMI、孕产次、分娩方式、子宫肌腺症分型、子宫长径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在经量异常(经量多)、痛经、子宫横径、前后径、子宫体积方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 子宫腺肌症组中LNG-IUS异位与正常者各因素比较

讨 论

子宫腺肌病是育龄女性常见病、多发病之一，临床症状表现为不规则出血，渐进性痛经及经量增多，慢性盆腔痛及性交痛等，严重影响女性的生活质量[5]。左炔诺孕酮宫内缓释系统作为该病保守治疗的首选方案，为广大患病女性解决了诸多问题[8]。LNG-IUS材质柔软，呈“T”型符合宫腔形态，置环女性舒适度较高，下腹不适发生率相对较低，异位就成为在使用中较为突出的问题。

本研究发现在普通避孕女性中IUS的异位发生率为3.9%，与多数国内外报道的1%～3%的异位率较为吻合，在腺肌病组其异位发生率达到了10.7%，显著高于普通避孕女性的异位率。其原因可能为：①子宫腺肌病患者的主要症状之一为经量增多，故经血流速较快[8]，加之曼月乐材质轻盈，可能导致LNG-IUS下移及脱落；②研究表明子宫腺肌病痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2α和PGE2含量较正常妇女明显升高，PGF2α可引起子宫平滑肌过强收缩，过强和不协调的子宫肌收缩可能导致LNG-IUS的旋转异位[9]；③研究显示宫腔压力取决于子宫肌层内压力和表面积，节育器的型号与宫腔大小不符可能导致子宫不对称力产生，子宫平滑肌能够产生足够强的不对称力造成宫内节育器异位[10]。由于LNG-IUS为统一型号，故大小不对称力的产生可能在节育器异位中也起到一定的作用；④多数研究者认为操作不当是导致节育器异位的主要原因之一，本项目中操作人员相对固定，且计划生育操作技术经验丰富，尽量减少了人为因素的影响[11]。

笔者比较了子宫腺肌病观察组与对照组中的各种因素，发现有月经量多、痛经表现的腺肌症患者更易发生异位现象，这也支持上述LNG-IUS异位原因①和②的解释，提醒对此类患者需要告知其更高的异位风险性。同时笔者比较了两组人群子宫体积，发现子宫横径、前后径及体积比较差异有统计学意义。子宫横径及前后径过大，LNG-IUS横臂无法正常的横置于宫底，使得其在宫腔内易于发生旋转下移等异位行为。故在放置LNG-IUS前，评估患者的子宫体积，必要时给予相关的预处理，可以有效降低放置后发生异位的风险[12～14]。该研究还发现多数异位发生于放置后的前3个月，故在术后早期避免剧烈活动，减少咳嗽，便秘等腹压增加的行为，可能对于减少异位风险也起到一定程度的积极作用。

LNG-IUS异位发生后，患者通常处于焦虑和恐慌的状态，接诊医生对于异位的LNG-IUS是否影响避孕及疾病治疗的效果，是否增加穿孔的风险等问题也存在不同的看法[15]。有报道异位在腹腔的LNG-IUS仍然有效地导致了闭经，故大多数的医生对于LNG-IUS的异位采取观察的策略，但是异位的LNG-IUS是否增加不正常出血及腹痛等症状，尚无相关的报道，值得进一步探讨。