囊外法关节镜治疗顽固性网球肘手术技术、效果与影响因素分析

杨渝平 袁 硕 陶立元 安 宁 王梦楠 敖英芳

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

网球肘经6个月以上保守治疗疼痛仍未明显缓解称为顽固性网球肘，通常认为是手术适应证，约占所有网球肘的10%[1]。囊外法关节镜手术通过在关节囊外完成伸肌总腱的清理与松解，达到治疗顽固性网球肘的目的，同时有效避免术中并发症[2,3]。目前国内已有许多探讨囊内法关节镜手术疗效的研究，但囊外法关节镜手术的研究很少，50例以上的研究更为鲜见，囊外法手术技术没有形成相应的规范。我们已报道囊外法关节镜技术治疗顽固性网球肘21例的中长期结果[3]，但例数相对较少。本研究回顾性分析2012年3月～2016年11月因顽固性网球肘由同一位医生实施的囊外法关节镜手术连续50例的中长期随访资料，结合囊外法关节镜处理顽固性网球肘的手术技术要点，分析其临床疗效；并对各个技术要点和临床效果进行单因素及多因素分析，总结影响疗效的技术因素，以期更准确地评价技术要点的价值，形成技术规范，便于临床推广。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男20例，女30例。年龄35～55(44.6±5.5)岁。BMI 17.7～31(23.84±3.54)。有肘关节外侧疼痛症状，保守治疗4～60个月无效，平均16个月。左肘15例，右肘35例。优势侧24例。11例有外伤史。47例有局部激素封闭治疗史1～10次，平均3次。

术前屈伸无疼痛18例，过伸痛20例，过伸、过屈均痛12例。伸直受限16例，中位伸直受限角度10.0°(5.0°，12.0°)，不受限34例，中位伸直疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)3.5(3.0，5.0)分。仅2例有屈曲受限，角度分别为5°和26.8°，疼痛VAS评分分别为5和3分。术前均行MRI检查，均有不同程度的伸肌总腱止点变性，其中7例伸肌总腱止点撕裂。依据Walz等[4]描述的MRI分级，1级18例，2级24例，3级8例。

网球肘诊断标准[5]：①有前臂伸肌慢性损伤史；②肘外侧疼痛，伴或不伴肘两侧或前臂波及；③桡侧腕短伸肌起点处(或肘外侧)压痛；④伸腕抗阻痛阳性。其中③和④为诊断的主要依据。

纳入标准[3]：①符合上述网球肘诊断标准；②非封闭的保守治疗无效且症状超过12个月；③保守治疗>6个月且封闭效果不佳，或封闭治疗后反复发病；④影像学显示有伸肌总腱止点明显变性或撕裂。

1.2 手术方法

臂丛麻醉，仰卧位，患肢放于胸前，无需侧台或者侧体位架辅助手术。上气性止血带。肱骨外上髁采用针头定位，近端和远端各3 cm处分别做近端和远端入路(长0.5 cm)(图1A)。入路通过皮下间隙延伸至伸肌腱表面，关节镜由近端入路进入，刨刀由远端入路进入。关键步骤：①清理暴露伸肌总腱止点肌腱表面腱膜，结合术前近期的MRI结果，依据“刮除”试验(scratch test)原则[3,6]边清理边查找肌腱变性、薄弱处或断裂部位，用刨刀进行恰当、充分的清理。病灶清理力求完全。②13例清理后止点骨床完全暴露，故对止点骨床行去皮质化处理后，进一步用微骨折器进行微骨折处理；其余37例止点骨床未完全暴露，未做微骨折处理。③前两步完成后，如果关节囊明显有裂口(22例)，则在关节镜监视下，采用0号PDS带针线(Ethicon，美国)经皮缝合清理后肌腱和关节囊形成的裂口，3-0抗菌薇乔可吸收线(Ethicon，美国)打结固定(图1B)；关节囊没有明显裂口者(28例)不做缝合处理。

图1 囊外法关节镜入路及镜下所见：A.手术入路；B.镜下可见肌腱裂口，镜下缝合

1.3 术后康复

前20例参考文献[7]报道的方法，术后予肘关节伸直位石膏固定2周，固定解除后逐步开展肘关节屈伸活动。2例术后20～30天逐渐出现患侧肩周炎，严重影响术后康复过程及手术效果，基于相关研究[8]，后30例术后康复不再进行石膏固定，仅采用棉花夹板加压包扎2周。

1.4 疗效评价

术后6周、3个月、6个月、12个月门诊随访，术者负责查体和术后康复指导，未参与手术的门诊助手进行主观评分。术后24个月和末次随访(2017年12月～2018年1月)以及极少数外地、门诊复查很难实现者采用电话随访，均由未参与手术的助手完成。

门诊随访包括外上髁压痛、伸腕抗阻痛检查及疼痛评分，术后半年或1年尽量行MRI检查。术后功能恢复主要采用主观问卷评分：疼痛程度采用VAS评分(0分代表无疼痛，10分代表无法忍受的疼痛)；肘部功能恢复情况采用Mayo肘关节功能评分(0～100分，90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，小于60分为差)和臂肩功能障碍评分(Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限)[9]。随访时注意记录日常生活活动恢复时间、工作恢复时间、运动恢复时间和手术满意度，其中手术满意度分为非常满意、满意和不满意三级。疗效影响因素分析时，分别以末次随访时VAS、Mayo、DASH是否达到完全正常(VAS 0分、Mayo评分100分、DASH 0分)作为最终临床疗效的评价指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

手术时间25～62 min，平均46 min，均未发生感染、神经损伤等并发症。术后随访13～60个月，平均36.7月，18例>36个月，其中6例满60个月。末次随访疼痛VAS评分、Mayo功能评分和DASH肩肘关节评分较术前均显著改善(P=0.000)(表1)，Mayo评分优良率100%。

表1 术前和末次随访各评分比较[n=50，M(Q1，Q3)]

末次随访伸腕抗阻痛阳性2例(阳性率4%)，伸腕抗阻痛阴性但外上髁局部有压痛15例，疼痛完全消失33例。

术后麻醉消退后即检查术前疼痛部位的压痛情况：16例主观感觉疼痛完全消失，外上髁部压痛也完全消失，随访期间无疼痛复发，最终随访VAS仍为0分。其他34例术后6个月VAS中位数为3(1，4)分，相比术前7(6，8)分明显降低(Z=-6.054，P=0.000)，末次随访时17例疼痛完全消失，另17例仍存在不同程度疼痛(VAS评分1～6分)，但对生活均无明显影响，疼痛评分较术前减少1～9分。

50例术后日常生活活动均恢复正常，恢复时间中位数为6周(3.0，6.5)。手术满意度：非常满意47例，满意3例，术后满意率100%。没有非常满意的3例，术后疼痛VAS评分>4分，虽疼痛较术前减轻，但仍留有疼痛，重体力劳动时较明显。

2.2 手术技术要点对手术效果的影响

按照常规手术关键步骤，总结手术治疗技术要点有刨刀清理、去皮质化和微骨折、裂口缝合和术后石膏固定4项。其中刨刀清理因为是基本技术，每例都需要采用，且技术原则一致，故不进行分析。将后3项技术要点与术后效果进行多因素分析。术前各项评分、是否进行外上髁微骨折处理、是否进行肌腱裂口缝合、是否石膏固定这4项因素对预后的影响分析结果见表2。单因素分析显示，石膏固定与术后VAS评分预后相关(P=0.044)，术前Mayo评分与术后Mayo评分相关(P=0.026)。多因素分析显示，术后石膏固定是术后VAS评分预后好的独立相关因素(OR=6.525，95%CI：1.005～42.364，P=0.049)，术前Mayo评分是术后Mayo评分预后好的独立相关因素(OR=1.059，95%CI：1.003～1.119，P=0.040)。

表2 末次随访VAS、Mayo、DASH是否完全正常的预后因素分析

1.三项评分完全正常的标准：VAS=0分，MAYO=100分，DASH=0分

2.对连续变量进行正态性检验，其中术前Mayo评分和DASH评分分布符合正态，用均值±标准差描述，并使用独立样本t检验比较该指标在不同结局患者间的差异(a)；术前VAS评分不符合正态分布，用中位数、四分位数描述，并采用Mann-WhitneyU检验比较该指标在不同结局患者间的差异(b)

3.对于二分类变量，微骨折、裂口缝合、石膏固定与否为参照组，给出进行上述操作的患者构成比

4.比较上述二分类变量在两结局间的差异时，根据四格表的期望值选择χ2检验(c)或连续校正χ2检验(d)

5.以VAS、Mayo、DASH是否完全正常作为结局评价指标时，使用logistic回归进行多因素分析，得到各预后因素调整后OR值和P值；其中VAS为结局的logistic回归中纳入年龄、微骨折、裂口缝合和石膏固定作为自变量，Mayo为结局的logistic回归中纳入手术时间早晚、年龄、术前Mayo作为自变量，DASH作为结局的logistic回归中纳入手术时间早晚、年龄、裂口缝合、石膏固定作为自变量

3 讨论

关节镜治疗顽固性网球肘的研究[7,10,11]病例数往往较少(大多不足40例)，术后满意率多在80%～95%。本研究样本量大(50例)，随访时间长(平均36.7月)，术后疼痛与功能的各项评分均显著改善，术后满意率高(满意率100%，非常满意率94%)，未发生感染、神经损伤等并发症，显示囊外法手术的良好且稳定的治疗效果。结合我们之前的研究[3]，我们认为囊外法关节镜治疗顽固性网球肘疗效确切，患者疼痛与功能恢复良好，术后并发症少。这种仅在肘关节囊外进行顽固性网球肘微创手术的处理方法，值得通过进一步的标准化，作为手术规范进行推广。

囊外法与囊内法相比有如下优势[3]：①安全性高，降低关节液渗出和关节内重要神经血管损伤的风险；②可操作性强，仰卧体位省时省力，直视伸肌腱使得清理、微骨折和去皮质化等操作更加简便；③易普及，囊外法较囊内法操作相对简单，学习曲线短，便于年轻医生的学习和推广。

文献中网球肘手术对病变肌腱组织的处理方式主要有2种：清理变性组织与松解桡侧腕短伸肌肌腱，其中前者是本研究采取的处理方式。Solheim等[12]对变性组织清理与桡侧腕短伸肌肌腱松解2种方式进行回顾性研究，结果表明，2种方式均能有效处理病变组织，获得满意疗效，相比肌腱松解，清理的手术时间短，手术成本低，创伤小，肌肉力量损失也相对更小。当然，关于2种处理方式仍需进一步的临床随机对照研究来确定其效果是否有差异。

本研究中，我们在伸肌腱清理的基础上，还对13例清理后止点骨床完全暴露者进行外上髁微骨折处理[13]。既往研究中多采用钻孔术以激活修复机制[7,10]。闫辉等[7]认为钻孔能帮助患者尽快恢复运动，术后满意率更高；而Khashaba[14]则认为钻孔增加了机体的损伤，导致术后疼痛时间延长、出血增多、活动不良。同样作为骨髓刺激技术，微骨折能够激活骨髓间充质干细胞，促进骨、软骨和纤维结缔组织的生成，在膝关节软骨修复中广泛应用[15,16]。与钻孔术相比，微骨折创伤小，并发症少，疗效可靠。本研究中，单因素和多因素分析表明微骨折处理与预后缺乏统计学显著性关联，一方面这可能提示微骨折处理对肘关节肌腱的修复机制激活作用有限，另一方面也可能与多因素分析所使用的样本量还不够多有关。

囊外法可以从外侧直视伸肌腱表面，使镜下快速缝合伸肌腱裂口成为可能。关于术中伸肌腱清理后裂口的缝合方式，闫辉等[7]和刘玉雷等[10]都对伸肌腱大部分裂伤者予以缝合，研究结果均表明缝合对术后疗效无明显影响，与我们的研究结果相同。值得注意的是，本研究中我们只对伸肌腱清理后存在裂口的病例进行镜下缝合，而无裂口者不进行缝合，因此裂口缝合是否有助于改善预后仍值得商榷，需要进一步的临床随机对照研究来证实。

术后康复方面，多数研究认为术后疼痛缓解后即可开展肘关节被动活动训练[1]，并鼓励尽早开展主动活动[8,11]；而有些研究则认为术后需要经过一段时间的静养方可恢复正常活动[17,18]。早期我们采用石膏固定2周的方法，2例术后20～30天逐渐出现患侧肩周炎的表现，考虑很可能与石膏固定相对限制了肩关节活动有关，于是后期没有采用石膏外固定。在单因素和多因素分析结果中，石膏固定与术后VAS评分预后良好相关，提示术后一定时间的活动限制有助于疼痛的恢复。相比于其他预后指标，术后疼痛的消除对网球肘患者更为重要，因其直接影响患者的生活质量。

综上所述，囊外法关节镜治疗顽固性网球肘的中长期疗效满意、稳定，操作相对简单，安全性高。主要技术要点包括刨刀清理、去皮质化和微骨折、裂口缝合和术后石膏固定，易于形成手术规范进行推广。其中术后采用石膏固定与长期预后相关。本研究主要缺点为缺乏对照组，可能会产生统计结果的偏倚，需要临床随机对照研究进一步明确其效果。