关节镜与开放手术治疗青少年四肢骨软骨瘤的比较

熊小龙 王广积 方业汉 杜秀藩 黄 晖 叶志方

(海南省人民医院 海南医学院附属海南医院运动医学科，海口 570311)

骨软骨瘤又称骨疣，是发生在骨表面的骨性突起，顶端有软骨帽覆盖，为良性骨肿瘤，发病原因不清，以男性患者居多，多数为单发，临床症状及体征轻微，儿童或青少年时就能发现，70%～80%发生在青少年时期[1]。手术切除能缓解对神经、血管等组织压迫，同时避免恶性变。通常采用开放手术切除，关节镜下切除相对少见。我院从2012年开始采用关节镜切除四肢骨软骨瘤。本文回顾性分析我院2014年1月～2019年7月随访3个月以上的70例四肢骨软骨瘤切除术的青少年患者资料，其中开放手术切除38例，关节镜下切除32例，探讨两种手术方式治疗骨软骨瘤的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≤16岁，X线检查提示单发骨软骨瘤，位于胫骨、股骨、肱骨、腓骨或尺、桡骨，术后病理检查明确为骨软骨瘤。

本组70例，均为男性，年龄5～16岁，平均12.0岁，均主诉发现局部肿块，局部有压痛。术前告知手术方案，由患者及家属选择，关节镜组32例，开放组38例。2组一般资料差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

仰卧位，气管插管全麻，于体表标记肿块部位，术中均不使用止血带。

开放组：于肿块表面切开皮肤，分离软组织到肿块蒂部，骨刀切除骨软骨瘤，完整切掉软骨帽，生理盐水冲洗，用骨蜡封闭髓腔及电刀彻底止血，关闭伤口，不放置引流。

关节镜组：于肿块上下各约2 cm处做0.5 cm切口，止血钳钝性分离软组织，触及肿块蒂部后，上入路置入关节镜(直径4 mm，30°，美国Smith & Nephew公司)，下入路置入磨钻(美国Smith & Nephew公司)，于骨软骨瘤蒂部磨断肿块，使肿块游离，用Kocher钳取出肿块，磨钻于蒂部彻底磨除软骨帽，基底打磨平整，射频汽化烧灼基底部骨床，如周围组织有出血点用射频汽化止血，镜下冲洗骨碎屑组织，撤出关节镜，不放置引流，缝合上下入路。

2组无特殊情况则次日下床活动，伤口无红肿、渗出即可出院，门诊定期随访。

1.3 观察指标

从病历提取，包括手术时间(从切开皮肤到缝合结束)，术中出血量(按纱布条和吸引量计算)，术后第1天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，术后住院时间，并发症(包括伤口感染、血肿、脂肪液化等)，复发(随访时复查X线确定)。

1.4 统计学方法

2 结果

关节镜组术中出血量、术后第1天疼痛VAS、术后住院时间均优于开放组(P<0.05)，2组手术时间、并发症无显著差异(P>0.05)，见表2。关节镜组无伤口感染、血肿及脂肪液化等并发症，开放组2例切口感染(经抗感染和换药治疗后愈合)，3例血肿(经微波物理治疗后吸收)。2组随访3个月～5年，中位数22个月，均无复发。

表2 2组观察指标比较

*Fisher精确检验

3 讨论

骨软骨瘤是来源于骨表面的良性软骨肿瘤，是良性骨肿瘤中最常见的，相当一部分骨软骨瘤患者没有症状，没有明确的发病率[2]。对于有症状的骨软骨瘤或为预防恶变，多采用手术切除，单发的骨软骨瘤切除后很少复发或恶变。开放手术是切除骨软骨瘤常见的手段，术后瘢痕明显。对于良性骨肿瘤，关节镜手术逐渐增多，Bhatia[3]报道关节镜下切除骨样骨瘤1例，随访8个月未见复发。郑宪友等[4]和Baran等[5]分别报道关节镜下切除手指内生软骨瘤18例和肩关节骨软骨瘤1例。关节镜手术损伤小，最低限度解剖组织，肌肉组织粘连少，减少术后和康复期的关节固定需求，理论上比开放手术切除更具优势[6]。

本研究结果显示，关节镜组和开放组的手术时间无显著差异。相比开放手术，关节镜对术者技术水平要求高，需要进行专门的培训，熟悉相关设备。器械护士也需要经过专科培训，熟练准备设备和器械。对于术中出血量，开放手术切口大，术中小血管出血以及骨凿切除软骨帽后骨髓腔出血，都增加术中出血；而关节镜切除骨软骨瘤术中出血量明显少于开放手术(P<0.05)，主要原因包括手术切口小，视野充满生理盐水产生一定水压减少组织和髓腔出血，镜下发现出血点可以采用射频及时止血。

开放手术切口大小根据骨软骨瘤大小或部位而不同，破坏周围组织和解剖结构多，术后伤口疼痛明显，需要临时予以止痛药。关节镜切口小，一般2个0.5 cm切口足够，骨软骨瘤的部位不同也不会增大手术切口，能最大限度保护病灶周围的正常解剖结构和功能[7]，关节镜下切除骨软骨瘤术后VAS评分明显低于开放手术(P<0.05)。本研究关节镜组术后住院时间明显短于开放手术(P<0.05)，一方面因为开放手术切口大，创伤大，术后恢复时间长，另一方面由于开放手术组出现并发症，延长了住院时间。

本研究关节镜组术后无并发症发生，开放组2例切口感染和3例血肿，但2组比较差异无显著性(P>0.05)，考虑还需要加大样本量进一步研究。2组均未出现术后软骨瘤复发，单发骨软骨瘤临床上少见复发，手术效果确切，因此采用关节镜微创技术切除具有可行性。Sharfman等[8]采用髋关节镜切除髋关节囊内2例内生骨软骨瘤和1例骨软骨瘤，随访至少15个月，未见复发。Mansor等[9]和Jung等[10]分别报道关节镜下切除股骨颈骨软骨瘤各1例，随访6年和1年，均未见复发。

综上所述，与传统开放手术切除骨软骨瘤相比，关节镜下切除骨软骨瘤在术中出血量、术后住院时间及术后疼痛评分上更具优势。关节镜手术由于对术者水平要求高，学习曲线长，需经过专门的培训，且术中需要使用的关节镜等器械费用高，但关节镜手术切口小、创伤小，仍被广大青少年患者所接受。