2型糖尿病合并原发性高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮水平的研究

张昕宇 ，佟晔 ，王立东

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德市中心医院，河北 承德）

0 引言

近年来，随着人们生活水平的提高，肥胖的增加，以及人们饮食结构的改变，2型糖尿病与高血压的发病率呈逐年上升的趋势[1]。据相关调查显示，在世界范围内，高血压发病率约为31.3%,而糖尿病合并高血压则占约40%～80%[2]。糖尿病与高血压具有共同的危险因素和发病机制，二者常相互伴发。当糖尿病和高血压共同存在时，其心血管疾病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，且增加糖尿病患者的死亡率[3]。糖尿病与高血压的发生互为因果，互相促进[4]，具体机制非常复杂。近年有学者提出胰岛素抵抗所致的RASS系统的激活，可能是糖尿病患者易发生高血压的原因之一。本研究则通过观察2型糖尿病合并原发性高血压患者RASS水平的变化，分析RASS水平与胰岛素抵抗的相关性，并对2型糖尿病合并高血压的发病机制进行探讨。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年11月至2019年7月于承德市中心医院内分泌科以及心内科住院或门诊治疗的符合要求患者作为研究对象。其中收集DM+EH患者42例，男25例，女17例，年龄35-81岁，平均（57.79±11.63）岁，EH组患者80例，男40例，女40例，年龄28-84岁，平均（53.94±11.66）岁。2型糖尿病诊断按WHO（1999年）标准。高血压诊断根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》标准。排除标准：1型糖尿病及继发性糖尿病，糖尿病急性并发症或合并感染，继发性高血压及恶性高血压，心肝肾功能不良及急性代谢紊乱，妊娠者以及服用影响RASS系统药物的人群。

1.2 观察内容与方法

基础资料：所有受试者于入院时收集其性别、年龄、身高、体重、收缩压/舒张压，并利用身高体重计算其体质指数（body mass index，BMI）。DM+EH组患者同时收集其糖尿病及高血压病程。实验室检查：所有患者经禁食8小时后于清晨采集肘静脉血，查血尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）及总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及空腹立位PRA、AngⅡ、ALD等数值。DM+EH组患者同时需收集其空腹胰岛素数值。

1.3 统计学方法

所有数据均使用SPSS 22.0软件进行分析，根据数据的性质及分类，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数（构成比）表示，两组间比较用T检验。相关分析用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DM+EH组BMI、FPG、TC、LDL-C均高于EH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组间在年龄、血压水平、TG、HDL-C、K+、Na+等均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。针对RASS指标，DM+EH组AngⅡ高于EH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而血浆PRA、ALD水平两组间无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.2利用Pearson相关性分析结果显示，DM+EH组的AngⅡ与年龄[r=0.350，P=0.023]、空腹血糖[r=0.321，P=0.038]以及HOMA-IR[r=0.557，P=0.000]呈正相关。与患者血压水平、血脂、离子等情况以及糖尿病和高血压病程长短均无相关性。见表3。

表1 两组患者一般资料及相关生化指标比较

表2 两组患者血浆PRA、AngⅡ和ALD 水平比较

表3 DM+EH组患者AngⅡ与各因素的相关性分析

3 讨论

2型糖尿病的主要发病机制是由于胰岛素分泌减少和（或）终末器官发生胰岛素抵抗（IR），具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，可并发高血压、心力衰竭、心肌梗死及脑中风等心脑血管疾病[5-7]。而早在20世纪初，Neubauer和Botti就发现高血糖患者常常伴随血压升高，Hopkins和Frank则发现高血压患者常常合并血糖升高[8]。有研究表明，2型糖尿病和高血压的发生有共同的发病基础-IR[9]。而RASS系统被认为与IR存在着千丝万缕的联系。

RASS系统传统上被认为是内分泌系统，是由血管紧张素原（AGT）、PRA、血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）、血管紧张素转化酶（ACE）、ACE2、AngⅡ以及血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）等组成的具有多元生物活性的系统，可调控肾脏、心血管和神经内分泌功能以及血压和电解质平衡。RASS系统的激活被认为是高血压发生的原因之一。而其中AngⅡ被认为是RASS系统中最重要的活化成分，是RASS的核心。据相关研究表明RASS系统激活，其中的AngⅡ可直接或间接通过激活促炎症细胞因子与氧自由基生成及促使胰岛素敏感性下调，导致氧化应激、炎症与胰岛素抵抗的发生，其活性异常参与糖尿病的发病[10-14]。且AngⅡ产生过多，作用时间过长，会引起心血管组织细胞损伤，最终导致动脉粥样硬化、高血压和心力衰竭等多种心血管疾病的发生发展[15]。同样，IR以及高胰岛素血症亦可激活RASS系统，导致血压升高。近年的研究发现除经典途径外，血管组织、胰岛、心脏、脑及脂肪组织均含有RASS的所有组分，存在局部独立的 RASS系统[16]。IR可激活血管组织局部RASS，产生AngⅡ，AngⅡ可致血管平滑肌细胞（VSMCs）肥大、增生并分泌细胞外基质而导致管腔狭窄。而且AngⅡ具有很高的生物学活性，可强烈的收缩血管，并可通过刺激肾上腺皮质球状带，促使醛固酮分泌，导致水钠潴留，刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质，提高特异性受体活性，最终导致血压升高。有研究表明，胰岛素可刺激大鼠血管平滑肌细胞表达AGT，并上调血管紧张素转换酶(ACE)活性[17]。而潘晓明等人经研究也证明了胰岛素可刺激人的血管平滑肌细胞的增殖，而血管紧张素酶抑制剂可显著抑制这种增殖[18]，改善AngⅡ所致的血管狭窄。另外IR与高胰岛素血症可使交感神经兴奋，激活RASS系统，导致血压升高。近年来RASS基因的多态性与糖尿病合并高血压的关系成为国内外研究的热点。据相关结果表明，携带RASS不同基因位点的糖尿病患者，其发生高血压风险亦不同，由此可见，RASS系统影响着糖尿病患者中高血压的发病率，降低血糖、改善IR恰能降低RASS系统活性。

本研究表明，在两组间血压无统计学差异条件下，DM+EH组患者的AngⅡ水平明显高于EH组患者，且与HOMA-IR指数呈正相关。由此可见DM+EH患者的RASS水平升高，且与IR存在一定关联。与既往研究相符。另外DM+EH组患者的BMI、FPG、TC、LDL-C均高于EH患者。2型糖尿病患者在临床上往往会出现一系列的代谢综合征，例如血脂紊乱、高血压、高血糖以及血管内皮功能异常等症状，目前学者多认为导致这一系列代谢综合征的最终原因实际上就是“IR”，其中肥胖与IR又呈相互促进的关系。代谢综合征患者是发生心血管疾病的高危人群。故当高血压患者合并有糖尿病时，亦应严格控制体重、血糖、血脂及血压，避免代谢综合征带来的连锁效应，才是降低心血管事件发生率的最有效策略。最后本研究亦分析了AngⅡ的相关影响因素，表明患者IR程度，年龄的增高以及空腹血糖升高的程度均对RASS系统产生影响。相关研究表明，糖尿病患者血压明显高于普通患者，这一趋势随年龄增长更加明显[8]。考虑原因可能为随着年龄增加，患者血管弹性纤维减少，血管弹性降低，造成其僵硬度增加，最终患者的血压明显上升。提示医务人员应加强对糖尿病老年患者管理，避免和减少其心血管疾病的发生。除去年龄这一不可控因素外，严格控制血糖、改善IR、降低RASS系统活性，应成为糖尿病合并高血压的重要治疗靶点。

综上所述，RASS系统的激活在糖尿病合并高血压的发生发展中占有重要地位。IR可激活RASS系统，而RASS系统的激活又加重了IR，两者相互影响，恶性循环。故严格控制血压、血糖，改善IR，降低RASS系统在其中的作用，可减少糖尿病患者中高血压的发病率以及减少糖尿病患者并发症的发生发展，对2型糖尿病及高血压患者长期的治疗提供帮助。