儿童COVID-19的流行病学与临床诊疗特点

王菊艳，王杰民，穆志龙，韩 伟，张 晟，高 颖，马 蕾，马 吉，焦富勇,2,3

(1.陕西省人民医院儿童病院，陕西 西安 710000；2.陕西省儿内科临床医学研究中心，陕西 西安 710068；3.陕西省儿童健康促进会，陕西 西安 710068)

2019年12月8日，湖北省武汉市发现首例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎患者，很快被证实为一种新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]，一场由COVID-19引起的新型肺炎疫情以迅猛之势，肆虐我国，严重威胁着我国人民的生命安全和身心健康。2020年2月11日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)正式将其命名为COVID-19。目前COVID-19已经扩散至全国各地及境外许多国家。我国已将该病纳入按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。

COVID-19患者是主要传染源，但无症状感染者的传播作用也不能轻视。密切接触COVID-19患者及无症状感染者是导致儿童COVID-19的主要途径[1]。儿童属于特殊群体，机体娇嫩，稚阴稚阳，免疫及神经内分泌等系统尚未发育成熟，而且从围生期到青春期其神经、免疫、内分泌系统及心理等均有不同，因此儿童COVID-19与成人病例有截然不同的症状表现；在诊断治疗方面也与成人不同。目前确诊病例中儿童感染者无死亡病例。儿童是传染性疾病的易感人群，也是国家公共卫生疾病防疫部门的重点保护对象，因此在COVID-19流行期间，儿童作为殊群体需要被重视，总结儿童COVID-19的流行病学与临床诊疗特点并给予专业的指导与帮助尤为重要。

1 COVID-19的流行病学特征

1.1传染源

传染源主要是COVID-19患者，从潜伏末期到恢复期连续2次呼吸道病毒核酸转阴之前都有传染性，且传染性强。无症状感染者及其他排出病毒者(如潜伏期和恢复期患者)也是重要的传染源。

1.2传播途径

呼吸道飞沫是COVID-19的主要传播途径，还有接触传播及粪口传播可能等方式，携带病毒的气溶胶颗粒可能是经空气传播的另一种方式。

1.3易感人群和流行特征

人群普遍易感。从已报告的感染人群看，年龄范围为出生36小时～96岁，无明显性别差异，有基础疾病或60岁以上老年人为危重症和死亡的高危人群。COVID-19传染性强，聚集性发病特征明显，短期内形成“二代”感染者，确诊病例及疑似病例快速增多。截至2020年2月7日24时，据不完全统计，全国报告儿童确诊病例285例[2]。

2临床表现及类型

2.1临床表现

COVID-19的潜伏期为1～14d，多为3～7d。患儿以发热和咳嗽较为常见，少数伴有咽痛、头痛、头晕、乏力、肌痛、鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道感染症状；也可出现恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等消化系统症状。

2.2临床类型

根据现有儿童感染病例的临床特点，建议分为无症状感染、轻型、普通型、重型、危重型五类[3]，见表1。

表1 儿童感染病例的临床类型Table 1 Clinical type of infection in children

3辅助检查

3.1实验室检查

儿童病例早期白细胞计数和淋巴细胞大多正常。C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)正常或有一过性轻度升高，降钙素原(procalcitonin，PCT)正常。若CRP、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)和血清铁蛋白明显增高，预示病情加重或恶化。重症患儿可见肝功转氨酶、心肌酶及肌红蛋白水平升高，白蛋白降低，或有凝血功能紊乱和D-二聚体升高。

STEAM教育起源于STEM教育，是指与科学(Science)、技术(Technology)、工程(Engineering)、人文艺术(Arts)、数学(Mathematics)学科相关的教育[9]。STEAM教育打破学科疆域，将相关学科交叉融合，相互协调配合，最终形成一个多学科融合的完整知识体系，并以问题解决的形式，将其运用到与实际相关的情境中，旨在培养学生问题解决能力、创新应用能力，促进高阶思维能力发展，这为高中生发展核心素养提供了前提与保障[10]。

3.2胸部影像学

胸部影像学表现见表2。

表2 COVID-19胸部影像学表现Table 2 Chest imaging findings of COVID-19

4病原学检查

病毒核酸检测是目前COVID-19病原学诊断的主要方法，阳性是确诊依据。呼吸道样本检测阳性率最高，应首选收集呼吸道样本，包括上呼吸道样本(鼻咽拭子和咽拭子)和下呼吸道样本(痰液、气管吸出物及支气管肺泡灌洗液)，还应评估其他样本如血液(阳性率低于呼吸道分泌物)及尿液等对儿童感染的诊断价值[5]。

5诊断

5.1疑似病例

有流行病学史中的任何1条，有临床表现中的任意2条者可诊断[6]。流行病学史：①发病前14天内在武汉地区或其它有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；②发病前14天内曾接触过来自武汉地区或其它有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；③发病前14天内与已确诊或疑似COVID-19病例有密切接触史；④有聚集发病：除此患儿外，周围还有其他发热或有呼吸道症状患者，其中有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎病例；⑤孕母有疑似或确诊COVID-19感染的新生儿。

临床表现：①发热、乏力、干咳，部分患儿可无发热或低热；②上述肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

5.2确诊病例

疑似病例有符合下列病原学检测中任意1条即可确诊：①咽拭子、痰液或血液等标本实时荧光PCR检测COVID-19核酸阳性；②上述标本病毒基因测序，与已知的COVID-19高度同源；③上述标本分离培养到COVID-19颗粒。

6鉴别诊断

COVID-19鉴别诊断见表3。

表3 COVID-19的鉴别诊断Table 3 Differential diagnosis of COVID-19

7 治疗原则及措施

7.1基本原则

早识别、早隔离、早诊断及早治疗的“四早”原则，强调加强防护、戴口罩、勤洗手、多通风的预防措施。对临床监视病例应加强防护，对临床疑似病例和确诊病例应尽早隔离、治疗。根据患儿病情严重程度确定治疗方案：无症状感染和轻型尤其是疫源地的患儿在不具备住院隔离条件时可以考虑居家隔离、治疗，并确保监管和医学指导，普通型患儿需住院治疗，重型和危重型患儿必须收入儿童重症医学病房。

7.2一般处理

7.2.1隔离患儿

①非住院病例按照医生处置意见在家长陪同下居家隔离，在社区监管和医生远程指导下进行治疗。家长需密切观察患儿，有病情变化随时与监管医生联络并接受处理指导，包括服药、是否需要到医院复诊或住院等。②住院病例需单间隔离治疗，传染性超强者最好能隔离于负压病房。医护人员实行三级防护。注意患儿排泄物和分泌物的严格消毒处理。

7.2.2一般治疗

卧床休息，保证充分热量；加强营养支持治疗，注意消化功能紊乱及水、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定。

7.2.3病情监测

密切监测病情变化和生命体征，重点是脉搏血氧饱和度、心率、呼吸的监测，以期早期识别低氧血症、呼吸衰竭、心力衰竭。根据病情监测血、尿、粪便常规及炎症指标(CRP、PCT、红细胞沉降率)、生化指标(肝酶、心肌酶、胰酶、电解质及肾功能等)、凝血功能及动脉血气分析等。注意危重型病例的早期识别，对于持续高热，进行性呼吸困难，神志改变，循环不良，炎症指标明显升高，心肌酶谱、肌红蛋白及凝血功能等明显异常者，应予以预警和及时处理。

7.2.4对症治疗

发热时首选物理降温，高热时使用退热药物，常用布洛芬或对乙酰氨基酚，保持患儿安静，出现惊厥及时给予镇静药物。忌用阿斯匹林和含水杨酸盐的退热剂；咳嗽咳痰严重者给予祛痰止咳或雾化吸入等药物。

7.3氧疗

一旦出现呼吸困难和低氧血症(脉搏血氧饱和度<0.95)时应开始给予有效的氧疗，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗，无创或有创机械通气，以维持患者的肺氧合功能。注意在处理COVID-19者氧气接口时应做好接触预防措施。

7.4抗病毒治疗

目前尚无确认有效的抗病毒药物。干扰素-α早期使用可降低病毒载量，有助于减轻症状，缩短病程[7]。

7.5重型和危重型的治疗

基本原则是积极综合治疗以纠正肺氧合功能障碍，提供有效的器官保护和功能支持及防治并发症。

7.5.1呼吸支持

出现明显低氧血症或ARDS时，应及时调整氧疗方案，包括经鼻高流量氧疗或无创机械通气。如果仍无法纠正缺氧、有反复发作的呼吸暂停或呼吸节律改变或心跳呼吸骤停行心肺复苏之后，应行有创机械通气。气管内插管时应做好三级防护和避免空气传播。对于经上述治疗后仍不能改善的呼吸衰竭和(或)循环衰竭患儿，可考虑使用体外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。

7.5.2循环支持

应密切观察意识、皮肤情况、毛细血管充盈时间、血压、尿量及血乳酸水平等，以便早期识别休克。一旦发生休克，按休克治疗原则处理。有条件的情况下先行容量状况评估或容量反应性试验，根据评估结果行容量复苏；若无条件评估时可先予以生理盐水20mL/kg，若休克不改善或加重，应尽早使用血管活性药物。

7.5.3其他脏器功能支持

密切监测患儿器官功能，包括神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、凝血功能、水电解质酸碱平衡及内环境等，可利用序贯器官衰竭评分进行评估，及时给予相应的器官功能支持，例如连续性肾替代治疗。

7.5.4糖皮质激素

须严格把握使用指征，以下情况可以考虑使用：①影像学进展迅速，有ARDS表现者；②中毒症状明显，有脑炎或肺性脑病及噬血细胞综合征等严重并发症；③脓毒性休克；④喘息症状明显者。多选择甲泼尼龙1～2mg·kg-1·d-1，静脉注射，3～5天，不建议长疗程使用。应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓机体对冠状病毒的清除[8]。

7.5.5静脉用免疫球蛋白

对于重型和危重型患儿，可以考虑使用静脉用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，但目前疗效不确定，推荐1.0g·kg-1·d-1，连用2天；或者400mg·kg-1·d-1，连用5天[8]。

7.6合理使用抗菌药物

应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。在继发细菌感染或二重感染时，在充分进行微生物学检查前提下，选用相应的抗菌药物治疗，并根据疗效和药物敏感试验结果进行及时调整。对于高度疑似继发感染患儿，在留取微生物学检查的生物学样本后可启动抗菌药物治疗。

7.7中医药治疗

本病属于中医疫病范畴，目前成人已有使用COVID-19辨证施治中医药方案的病例[9]，儿科临床可参考应用，各地可根据患儿病情、当地气候特点及儿童体质特点等情况，进行辩证论治[10]。但不建议儿童使用中药类注射制剂。