醒脑开窍针对急性脑梗死的疗效及部分机制探讨

陈佳 陶红 陈小欢

摘要 目的：探究醒腦开窍针对急性脑梗死临床效果，并对其作用机制进行分析，以期提高治疗水平。方法：选取2014年6月至2017年2月秦皇岛市中医医院收治的急性脑梗死患者108例作为研究对象，按照入组先后顺序分为对照组和观察组，每组54例。对照组营养神经等对症治疗，观察组加用醒脑开窍针治疗，均治疗2周。观察治疗前、完成治疗后炎性反应因子、血液流变学、神经元、超声等变化并比较，总结疗效。结果：1）完成治疗后2组神经功能缺损评分（NIHSS评分）、症状积分较治疗前均显著下降，Barthel指数则显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组Barthel指数显著高于对照组，余显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2）完成治疗后2组C反应蛋白（CRP）、一氧化氮（NO）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-12、干扰素-γ（INF-γ）较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。3）完成治疗后2组收缩峰值血流速度（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）、血流评价速度（Vm）较治疗前显著升高，PI（搏动指数）较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组PI显著低于对照组，余显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。4）完成治疗后2组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率、红细胞压积、S100B、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），金属蛋白酶-1（TIMP-1）显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组TIMP-1显著高于对照组，余指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。5）观察组基本痊愈率、总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：醒脑开窍针能促进急性脑梗死侧支血液循环，抑制炎症应激反应，改善神经元，从而提高疗效。

关键词 醒脑开窍针;急性脑梗死;疗效;炎性反应因子;血液流变学;神经元;Barthel指数;神经功能

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture on acute cerebral infarction and analyze its mechanism in order to improve the treatment level.Methods：A total of 108 patients with acute cerebral infarction from June 2014 to February 2017 in Qinhuangdao Chinese Medicine Hospital were selected as the study subjects， and divided into a control group and an observation group according to the order of enrollment， with 54 cases in each group.The control group received symptomatic treatment such as nutritional nerve， and the observation group received Xingnao Kaiqiao acupuncture for 2 weeks.The changes of inflammatory factors， hemorheology， neurons and ultrasonography before and after treatment were observed and compared， and the curative effect was summarized.Results：1）After treatment， the scores of neurological deficit（NIHSS）and symptoms in both groups decreased significantly， while the Barthel index increased significantly（P<0.05）.After treatment， the Barthel index in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the rest was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.2）After treatment， the levels of CRP， NO， IL-6， TNF-α， IL-12 and INF-γ in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）After treatment， Vs（peak systolic blood flow velocity）， Vd（end diastolic blood flow velocity）and Vm（blood flow evaluation velocity）in the 2 groups increased significantly， and PI（pulsation index）decreased significantly（P<0.05）.PI in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the rest was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.4）After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， fibrinogen， platelet aggregation rate， hematocrit， S100B， matrix metalloproteinase-9（MMP-9）of the 2 groups decreased significantly（P<0.05）， and the level of metalloproteinase-1（TIMP-1）increased significantly（P<0.05）.After treatment， TIMP-1 in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the remaining indicators were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.5）The basic recovery rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Xingnao Kaiqiao Acupuncture can promote collateral blood circulation， inhibit inflammatory stress response and improve neurons in patients with acute cerebral infarction， so as to improve the curative effect.

Keywords Xingnao Kaiqiao Acupuncture; Acute cerebral infarction; Therapeutic effect; Inflammatory factor; Hemorheology; Neurons; Barthel index; Neurological function

中图分类号：R743.3;R246.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.037

脑梗死是指各种原因引起脑部血液供应障碍，脑组织在缺血缺氧状态下形成的一系列病理生理改变，导致神经细胞坏死或凋亡，出现相应神经功能缺损症状的临床综合征，其临床类型多样，常见有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。临床症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、吞咽障碍、眩晕、呕吐等，病情严重者会出现意识障碍，急性脑梗死是神经功能康复关键，临床治疗上以抗凝、降低颅内压、保护脑组织和改善脑营养代谢为主，早期规范治疗能最大程度降低病死率和致残率[1]。虽然如此，但疗效不理想且不良反应大。而中医在提高疗效、改善症状、降低不良反应上有独特优势性。中医将急性脑梗死归属为“类中风”“风痱”范畴，其发病机理是以气血亏虚或肝肾阴虚为本，加上风、火、痰、瘀等病理因素下，导致阴阳失调、气血逆乱。在治疗上有中药汤剂、针灸等。醒脑开窍针是石学敏院士提出的一种治疗中风病针法，石教授认为中风病机是窍闭神匿、神不导气，在治疗上以醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络[2]。该针法以阴经、督脉穴位为主，取内关、水沟、三阴交等穴位，并调整进针方向、深度和手法刺激量，从而发挥改善脑梗死日常生活能力、神经功能缺损、运动功能等。本次研究采用醒脑开窍针治疗急性脑梗死在提高疗效等方面优势性明确，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2017年2月秦皇岛市中医医院收治的急性脑梗死患者108例作为研究对象，按照入组先后顺序分为对照组和观察组，每组54例。2组患者年龄、性别、病程、体质量指数（BMI）、神经功能缺损评分（NIHSS评分）、症状积分、梗死部位等一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过本院伦理委员会批准[伦理审批号：2014年（伦）审第11号]。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014制定标准，即安静状态下发病，发病缓慢，多逐渐进展，呈阶梯段进行，和脑动脉粥样硬化有关。一般发病后1～2 d意识清楚或轻度障碍，颈内动脉系统症状和体征，脑脊液检查不含血。经头颅CT或MRI能明确诊断。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，主症为偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉障碍，口舌歪斜。次症为头痛、眩晕、瞳神改变，饮水呛咳，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常无先兆症状[3-4]。

1.3 纳入标准 1）年龄40～75岁，性别不限;2）病史资料完整，发病时间<7 d;3）患者签署知情同意书;4）神经系统症状体征和影像学检查匹配;5）患者能配合治疗。

1.4 排除标准 1）特殊人群，即孕妇、哺乳期、精神病者;2）脑出血;3）心房颤动、急性心肌梗死、心绞痛;4）皮肤破损、皮损性皮肤病者;5）严重心肝、肾损害影响药物代谢者;6）不宜针刺者。

1.5 治疗方法 对照组予重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，按0.9 mg/kg给药，10%在1 min内静推完后剩下90%在余后1 h内静脉滴注完毕，维持收缩压160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）内，溶栓后24 h复查CT，并常规控制血糖、血脂，神经保护和改善侧支循环等综合治疗。观察组在对照组基础上加用醒脑开窍针治疗，主穴为内关、水沟、三阴交，配穴为极泉、尺泽、委中穴。内关直刺0.5～1寸，采用捻转提插相结合泻法，刺水沟时沿鼻中隔向上斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润为佳。刺三阴交则取胫骨内侧缘和皮肤45°进针1.5寸，提插补法。极泉穴直刺1.5寸，提插泻法;屈肘120°直刺尺泽穴，行提插泻法，委中穴则在仰卧直腿抬高体外时取穴，直刺0.5～1寸。提插泻法。1次/d，连续治疗2周。另外随症加减，如伴有语言不利加金津、玉液;上肢乏力加手三里、合谷;下肢无力加环跳、阳陵泉、痰热腑实加曲池、内庭、丰隆;气虚血瘀加足三里、气海;阴虚加太溪、风池;口角歪斜加地仓、颊车;吞咽困难加风池、天柱。

1.6 观察指标及方法 1）观察2组治疗前、完成治疗后NIHSS评分、Barthel指數、症状积分变化并比较。NIHSS评分从意识水平、感觉、语言、视野、肢体运动、共济失调、面瘫等方面进行评价[5]，Barthel指数则对生命质量进行评估，分值为0～100分，0～20分为完全依赖，100分完全独立，评分越高则生活能力越好。症状积分从偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉障碍等进行，每项分为0～3分，分数越高则症状越重[6]。2）观察2组治疗前、完成治疗后经颅多普勒超声指标Vs、Vd、Vm、PI变化并比较。应用经颅超声检测仪器（型号LHZ-300，频率500 KHz），将超声探头置于颈部，使用耦合剂，观察在多普勒超声上以上指标变化情况。3）观察2组治疗前、完成治疗后炎性反应指标TNF-α、IL-6、IL-12、CRP、INF-γ、NO变化并比较。空腹抽取静脉血，3 000 r/min，离心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附法检测以上指标。4）观察2组治疗前、完成治疗后血液流变学变化并比较，指标包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率、红细胞压积，空腹抽取静脉血，3 000 r/min，离心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用血液流变仪进行检测。5）观察2组治疗前、完成治疗后在S100B、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、金属蛋白酶-1（TIMP-1）变化并比较，空腹抽取静脉血，3 000 r/min离心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附法检测以上指标。6）疗效评价[7]：基本痊愈为NIHSS评分减少>91%，病残程度为0级;显著进步为NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级;进步为NIHSS评分减少18%～45%;无变化为NIHSS评分减少或增加17%;恶化为NIHSS评分增加在17%以上。总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，进行t检验;计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS评分等指标比较 完成治疗后2组NIHSS评分、症状积分较治疗前均显著下降，Barthel指数则显著升高，差异有统计学意義（P<0.05），完成治疗后观察组Barthel指数显著高于对照组，余显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者炎性反应指标比较 完成治疗后2组TNF-α、IL-6、IL-12、CRP、INF-γ、NO较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者多普勒超声指标比较 完成治疗后2组Vs、Vd、Vm较治疗前显著升高，PI较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组PI显著低于对照组，余显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者血液流变学指标比较 完成治疗后2组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率、红细胞压积较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者神经元相关指标比较 完成治疗后2组S100B、MMP-9较治疗前均显著下降，TIMP-1显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），完成治疗后观察组TIMP-1显著高于对照组，余显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 2组患者疗效比较 完成治疗后观察组基本痊愈率、总有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

3 讨论

急性脑梗死发病后血流供应中断，脑组织剧场版出现急性缺血缺氧损伤，引发神经功能障碍，在中断供血梗死灶中心神经细胞坏死，但这些仍存在缺陷半暗带，而这部分神经元可逆，故治疗关键是改善血液循环，促进缺血半暗区恢复[8]。重组组织型纤溶酶原激活剂有溶栓作用，其能作用于血栓的纤维蛋白，促进血栓溶解，且不影响血小板，促进神经功能，保护神经。中医将急性脑梗死归属为“中风”范畴，气血阴阳亏虚是发病机制之关键，且在发病过程中和风、火、痰、瘀息息相关，又脑为元神之府，窍闭神匿，神不导气，故在临床上要醒神开窍、疏通经络为治疗原则[9]。内关为八脉交会穴，有宁心安神之功;水沟是治疗中风常用穴，其属于督脉，是督脉和足阳明胃经合穴，具有疏通经脉、醒脑开窍作用，能缓解四肢经络拘急[10];三阴交为足厥阴经、足少阴、足太阴经交会穴，具有调节气血、疏通经络功效;极泉穴为手少阴心经穴位，能疏通经络、调畅气血运行，可改善四肢活动不利功效[11];尺泽能疏通经络、化瘀止痛功效，能改善肘关节屈伸活动受限。委中能改善下肢屈伸活动受限，关节疼痛等症状。故以上穴位能醒神开窍、疏通经络、活血化瘀[12]。从现代药理学上分析，水沟穴能兴奋脑血管和中枢神经系统，刺激机体反馈兴奋大脑皮质，能解除脑血管痉挛，改善局部血液循环，促进侧支循环建立，增加脑血流量，改善脑缺血暗带，抑制脑细胞凋亡，促进神经元功能恢复[13]。内关、三阴交等穴位能增加瘫痪肢体肌肉收缩力，针刺后能持续将神经冲动信息传递至损伤神经元，促使低级别中枢神经系统发挥代偿功能，改善中枢运动控制能力[14]。

CRP作为急性脑梗死致病因素能通过凝血纤溶系统、炎症系统和补体系统从而参与炎症免疫反应和组织损伤，促进血栓发生发展。而IL-6、TNF-α是一类具有免疫调节和效应功能的多肽类细胞因子，其由单核巨噬细胞和T淋巴细胞产生，在中枢神经系统、神经元和胶质细胞中产生，两者均参与脑梗死早期炎性反应和再灌注损伤，能反映急性脑梗死应激反应程度[15]。NO是重要分子信使，其水平和脑梗死严重程度正相关，其升高能产生神经保护和神经损伤双重作用，过量NO会诱发严重神经损伤。IL-12可参与多种炎性免疫相关疾病分化和增殖，是体内重要炎性递质;TFN-γ是一种小分子多肽，其能调节细胞功能，对Th2细胞增殖有抑制作用[16]。结果显示，经醒脑开窍针刺后，以上炎性反应指标均显著下降，这说明其能降低炎性反应，促进神经功能恢复。

血液流变学在急性脑梗死形成中有重要作用，全血黏度反应红细胞变形性和聚集性，当红细胞水平下降，则血液黏度增加;血浆黏度包括蛋白质、脂类等，是反映血液黏度重要指标[17];红细胞聚集指数越大，则红细胞聚集性越强，血流流动缓慢，黏附增加，阻力变大，容易堵塞血管。红细胞压积和纤维蛋白原反映红细胞直径和流行性[18]，结果显示，加用醒神开窍针后，急性脑梗死患者血液流变学指标均显著下降，这足以可见其能促进脑组织血液循环，能改善血液循环，这点从多普勒血液图上也能得到体现。

S100B由星形胶质细胞产生，是一种钙依赖性蛋白，其对脑组织修复、营养神经元和胶质细胞均有促进作用，但其含量显著升高则产生神经细胞毒性作用[19]。MMP-9由血管壁单核巨噬细胞产生，其能破坏血管壁斑块纤维帽，导致斑块不稳定脱落。TIMP-1能特异性抑制MMP-9[20]。结果显示，S100B、MMP-9显著下降，TIMP-1显著升高，这说明针灸能促进脑组织恢复，改善神经元。

需要注意的是，急性脑梗死部分患者意识欠佳，二便失禁，且伴有心、脑、肾等综合征。故在治疗上除了针刺外，要密切观察患者生命体征、瞳孔等变化;保持呼吸道通畅，防止肺部感染，定期翻身，避免误吸，同时积极配合人工冬眠疗法以减少脑水肿，另外在患者饥饿、紧张、疲劳状态下不宜进针。

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（2019-03-29收稿 责任编辑：杨阳）