通脉汤治疗心梗后心力衰竭患者82例临床观察

王金秀 夏惠英 张亚艳

摘要 目的：觀察通脉汤对心梗后心力衰竭患者的临床疗效。方法：选取2016年11月至2018年6月昌平区中医医院收治的心梗后心力衰竭患者82例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组41例，对照组给予常规西药治疗，观察组给予常规西药治疗+通脉汤加减，中药治疗疗程为12周，每2周记录患者主要临床症状和中医证候积分，并分别于治疗前、治疗12周及1年后，检测患者肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平。结果：1）治疗12周后2组中医证候积分总有效率分别为71.05%、29.73%，1年后2组中医证候积分总有效率分别为71.05%、32.43%，观察组疗效均明显优于对照组（P<0.01）。2）与本组治疗前比较，治疗12周、1年后观察组肾素水平均明显下降（P<0.01），对照组肾素水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗12周后肾素水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗12周、1年后血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平均较治疗前下降（P<0.01），观察组治疗12周后血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通脉汤可以显著改善心梗后心力衰竭患者的临床症状，能有效改善患者肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平。

关键词 心肌梗死;心力衰竭;通脉汤;中医治疗;临床疗效;肾素;血管紧张素Ⅱ;醛固酮

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Tongmai Decoction in treating heart failure patients due to myocardial infarction.Methods：A total of 82 cases of patients of heart failure patients due to acute myocardial infarction in Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing City from November 2016 to June 2018 were selected and randomly divided into a control group（41 cases）and an observation group（41 cases）according to random number table.The treatment group patients were treated by Modified Tongmai Decoction and conventional western medicine， while the control group patients were treated by conventional western medicine only.The treatment course of TCM was 12 weeks.The main TCM clinical symptoms and TCM syndrome integral were recorded every 2 weeks.The levels of renin， angiotensin II and aldosterone were detected before treatment， 12 weeks and 1 year after treatment.Results：1）After 12 weeks′ treatment， the total effective rates of TCM syndrome integral of the 2 groups were 71.05% and 29.73%.After 1 year′s treatment， the total effective rates of TCM syndrome integral of the 2 groups were 71.05% and 32.43%.The observation group was obviously better than the control group（P<0.01）.2）Compared with before treatment， the levels of renin were decreased significantly after 12 weeks′ and 1 year′s treatment（P<0.01）， but the control group has no significant difference in renin levels before and after the treatment（P>0.05）.Compared with the control group， the renin levels of the observation group after 12 weeks′ treatment were statistically significant（P<0.05）.After 12 weeks′ and 1 year′s treatment， the levels of angiotensin II and aldosterone were all better than before treatment（P<0.01）.Compared with the control group， the levels of angiotensin II and aldosterone of the observation group after 12 weeks′ treatment were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：After treated by Tongmai Decoction， the clinical symptoms of patients with heart failure due to myocardial infarction are significantly improved， and it can effectively improve the levels of renin， angiotensin II and aldosterone.

Keywords Myocardial infarction; Heart failure; Tongmai Decoction; TCM therapy; Clinical effects; Renin; Angiotensin Ⅱ; Aldosterone

中图分类号：R242;R256文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.029

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）[1]是由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死，临床上常表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛;心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）[2]是心脏结构、功能异常引起的心室充盈或射血能力受损的一种复杂临床综合征，常见的临床表现包括呼吸困难、活动耐量下降、液体潴留（包括肺瘀血和外周水肿）等。调查显示，心肌梗死是引起新发CHF的重要原因[3]，AMI后CHF的年发生率达9.8%[4]，因此AMI患者的预后已经成为公众关注的问题之一[5]。本试验以通脉汤为基本方加减化裁，观察其对AMI后CHF患者的临床疗效及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2018年6月北京市昌平区中医医院心血管病科住院患者82例作为研究对象，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组41例。观察组中男24例，女17例，年龄57～75岁，平均年龄（68.51±4.94）岁;对照组中男21例，女20例，年龄53～75岁，平均年齡（67.29±7.55）岁。入组82例患者共脱落7例，其中观察组脱落3例，2例未坚持服药，1例未按时复查，共38例完成试验;对照组脱落4例，3例未按时复查，1例失访，共37例完成试验。剔除脱落病例后2组患者在年龄、性别等方面比较，差异脱落病例后2组患者在年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会[6]一致通过的《AMI诊断和治疗指南》中AMI诊断标准：1）缺血性胸痛的临床病史;2）心电图的动态演变;3）心肌坏死的血清心肌标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）浓度的动态改变;必须至少具备3条标准中的2条。参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]中心力衰竭诊断的主要依据：1）有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿;以及典型体征如颈静脉怒张、啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉反流征阳性及双下肢水肿等;2）NT-proBNP或BNP升高。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]主证：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，咳嗽喘促，甚则不能平卧，下肢水肿;次证：头晕目眩，面色晦暗，唇甲青紫;舌脉：舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦滑或涩。

1.3 纳入标准 符合下列条件者：1）首发AMI患者;2）年龄35～75岁，性别不限;3）符合中医胸痹心痛病诊断标准;4）签署书面知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并肺源性心脏病、扩张型心肌病或心脏瓣膜性疾病等其他严重心血管疾病者;2）合并严重肺、肝及肾功能不全者;3）各种原因无法配合完成试验者;4）过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准 1）未按要求完成治疗方案者，包括患者自行退出、失访、患者依从性差等;2）患者病情发生变化、病情加重或患者死亡，不宜继续参与试验者。

1.6 治疗方法 参照《AMI的诊断和治疗指南》[6]，2组均采用西医标准化治疗方案，选用以下治疗措施：心电监护、吸氧、镇静止痛、药物治疗等。观察组在对照组的基础上加用通脉汤（党参15 g、黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、丹参10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、延胡索10 g、瓜蒌10 g、半夏10 g、茯苓12 g、酒大黄6 g），在中医辨证基础上加减治疗。服法：中药汤剂200 mL，每日1剂，分2次口服，疗程为12周。2组所有患者均每2周随访1次，共计6次;2组所有患者于疗程结束后每半年随访1次，共随访1年。

1.7 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》制定的中医证候积分量表，由经过严格培训的研究人员对患者进行基础生命体征及中医四诊检查，填写量表，并记录中医证候积分。2组患者分别于治疗前、治疗12周及随访1年后采集患者晨起空腹血样，应用放射免疫检测法检测肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平。

1.8 疗效判定标准 中医证候积分疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》评定标准，疗效指数N=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。显效：N≥70%，有效：30%≤N<70%，无效：N<30%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对设计的t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候积分及证候疗效比较 治疗12周后、随访1年后与治疗前组内自身比较，2组中医证候积分均明显降低（P<0.01）;与对照组比较，观察组治疗后中医证候积分及证候疗效均显著优于对照组（P<0.01）。见表2、3。

2.2 2组患者治疗前后肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平变化

观察组治疗12周后、随访1年后肾素水平均较治疗前下降（P<0.01）;对照组治疗后肾素水平与治疗前组内自身比较均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗12周后肾素水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），随访1年后与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后、随访1年后2组血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平均较治疗前下降（P<0.01）;观察组治疗12周后血管紧张素水平、醛固酮与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

心肌梗死中医诊断为“真心痛”“胸痹”，临床表现以胸痛掣背，背痛掣心为主要表现;中医古籍中无CHF的记载，根据其临床表现将其归属于“喘证”“心悸”“水肿”“痰饮”等范畴。《中国慢性心力衰竭中医专家共识》[8]认为CHF为本虚标实之证，其基本病机是心气虚损，尤其是AMI后的患者，气虚血瘀贯穿始终，阴阳失调是病理演变基础，痰饮水停则是其最终产物。中医学认为气为血之帅，气行则血行，血液的正常运行有赖于心气的推动，心气充盛则血循常道，如心气亏损，鼓动无力，则血行不畅瘀阻脉络，故临床可见胸闷疼痛，心悸，面色晦暗，唇甲青紫，舌有瘀点、瘀斑，脅下痞块，颈静脉怒张等症。

现代医学认为心室重构为AMI后CHF患者主要的病理基础，其基本原理是RAAS和交感神经系统激活等引起间质纤维化、心肌肥大及室壁扩张等[9]。AMI患者心肌损伤发生后，心排出量减少，肾血流量随之减少，RAAS被激活。有研究显示，RAAS的激活是心室重构的主要促发因素[10]，血管紧张素Ⅱ水平与AMI后患者左室重构及心血管事件等预后明显相关[11]，同时血管紧张素Ⅱ、醛固酮的浓度与心力衰竭患者的严重程度及预后具有相关性[12]。RAAS的激活使钠水潴留加重，增加心脏前负荷，导致静脉系统瘀血，临床上表现为水肿和呼吸困难，引发CHF。CHF患者心输出量不足时，RAAS处于持续激活状态，使血管紧张素Ⅱ、醛固酮超出正常水平，使心脏负荷加重，血管内皮功能障碍，血管平滑肌和心肌重塑，使心肌发生肥大、纤维化和坏死，极大的损害了心功能，最终使心功能向失代偿方向发展。由此可见，RAAS通过对心血管系统的调节作用，为AMI和CHF的共同发病机制，RAAS恢复平静状态可使机体达稳态。有资料[13]显示，益气活血的中药可抑制、减低RAAS系统的激活状态，有效改善血管内皮细胞功能，改善血管舒缩功能，减轻心室的重构;益气温阳和活血利水法可改善患者神经内分泌系统[14]。本试验结果显示，应用通脉汤治疗AMI后CHF患者12周后，观察组患者肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平明显降低，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示本方能够使患者RAAS恢复稳态，改善患者临床症状，延缓CHF发展;此外，对患者1年后中医证候积分、肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平进行记录，结果显示患者中医证候及肾素、血管紧张素、醛固酮水平仍较治疗前下降，提示通脉汤对AMI后CHF患者具有一定的远期疗效，但仍有待更长时间的观察。

吴玉江等[15]认为中医药可有效抑制AMI后患者心室重塑，改善患者预后。目前临床上针对AMI后CHF患者的中医分型及方药无系统研究，诸多中医药研究[16-18]主要以益气、活血、温阳、利水为基本法则。本试验认为气虚、阳虚、血瘀、痰阻为AMI后CHF患者的主要病理基础，采用益气、养血、活血、化痰、止痛、通脉之法，自拟方剂扶正祛邪并用，早期应用于心肌梗死急性期患者。此类患者病性多虚实夹杂，应用益气活血化瘀法的同时，也不忽视内生痰浊的病理变化，以防痰浊不除，胸阳不复。通脉汤组成包括党参15 g、黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、丹参10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、延胡索10 g、瓜蒌10 g、半夏10 g、茯苓12 g、酒大黄6 g等，本方扶正祛邪并用，调养疏通心脉，具有促进梗死部位愈合，保护心功能等作用。方中党参、黄芪并用，益气生肌、扶助正气。其中黄芪补气生肌，可逐五脏间恶血，乃“疮家圣药”，现代研究[19]显示黄芪中的黄芪甲苷能够使AMI大鼠模型血清AngⅡ水平显著降低，通过能够有效遏制RAAS，延缓心室重塑，进而改善心功能;与当归、丹参、鸡血藤并用养血活血，当归[20]的有效成分阿魏酸等具有改善红细胞变形能力、清除超氧自由基功效，并对循环、血液及免疫等多个系统均有保护作用;川芎、延胡索同用，加强行气止痛、化瘀通脉之功;半夏、茯苓合用共奏健脾化湿、醒脾和胃之功;瓜蒌涤痰宽胸散结;大黄化浊通瘀。诸药合用发挥益气活血、祛浊通脉之功效。

总之，本研究结果显示通脉汤治疗AMI后CHF患者具有较好的疗效，能够有效改善患者临床症状，使患者RAAS系统达到稳态，以期改善AMI患者的预后，降低AMI患者CHF的发生率及死亡率。

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（2019-01-16收稿 责任编辑：芮莉莉）