医联体运营管理路径探讨

黄闻

摘 要：近年来，为推进分级诊疗和医学会建设，我国出台了一系列文件，逐步形成了较为成熟的医学会发展模式。要求建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，进一步推进医联体建设，以促进医联体的可持续发展。

关键词：医联体;运营管理;路径

1 困境现状

1）低上级医院转诊率。双向诊疗系统在分类诊疗过程中发挥着重要作用。为了保证分类诊疗的顺利开展，必须保持双向转诊。在双向转诊制度的实施中，基层医疗机构通常会主动将患者转诊到上级医院，但转诊后再次转诊的患者较少。也就是说，大多数患者的首诊都是在基层医院进行的。在发现有转诊需要后，就转到上级医院，本来应该在病人病情稳定后再转到基层医院，但大部分病人基本上没有转诊。向下转诊是双向转诊的重要环节之一。如果不及时实施，将严重阻碍分级诊疗的实施，导致向下转诊率低。

2）人才流失。（1）为了最大限度地弥补基层医务人员的不足，我国建立了一系列制度。虽然有定向培养学生签订合同，但也存在明显抵制基层工作的现象。研究表明，一个省约有50%的定向生有意违约，只有17.48%的定向生愿意在服务期满后继续在基层医院工作，约有50%的定向生希望在高水平医疗机构就业，部分定向生希望在基层医院工作定向生将继续通过研究生入学考试学习。（2）由于医疗联合体建设的需要，不同医疗机构之间的关系会更加密切，但同时也存在“挖墙”现象，主要表现在从高水平医院到二级医院或基层医院的“挖墙”。可见，基层医院已逐渐成为一种媒介，即向医学会的上级医院输送医学人才。综上所述，基层医疗机构人才流失的原因既有医生的主观原因，也有一定程度上的上级医疗机构等客观因素。

3）全科医生严重缺乏。在诊疗过程中，基层医院有两个重要职能：一是诊断，二是康复。如果在初次诊断时出现诊断和治疗错误，容易造成误诊，提高医疗纠纷的发生率。因此，在整个医疗协会中，医生在基层医疗机构中的作用是显而易见的。从现状分析可以看出，我国基层医疗机构全科医生严重缺乏，约50%的乡村医生尚未注册为执业（助理）医生。此外，大多数医疗卫生服务机构的专业医生受教育程度相对较低。虽然对医生技术水平的评价不仅取决于其学历，而且其学历在评价过程中也起着重要的作用。

2 资料与方法：Y医院半紧密型医联体运营案例分析

1）医联体建设概况。Y医院依然纳入当地医疗卫生规划，医疗事业归当地卫生健康部门主管，当地财政部门对Y医院基本建设、设备采购、人员经费等投入一定资金。Y医院是独立法人单位，人财物由医院自行管理，重大事项和决策报T医院相关部门、管理委员会和院务会研究。Y医院实行财务独立核算，纳入当地财政预算和决算体系。T医院派出人员担任Y医院财务部门负责人，采用统一的管理理念和思路进行垂直管理，按照三级医院财务和价格管理要求开展制度建设、流程再造、岗位设置、人员培训及业务指导，Y医院在现行财经制度下开展会计核算和财务管理工作，定期汇报财务情况和经营状况。为调动参与人员积极性提出一系列措施，一是建立双聘学科带头人机制。对Y医院重点发展专科和资源贫乏的专科进行一对一帮扶，从人才培养、学科建设、技术创新、质量管理、科学研究、学生带教及科室内涵建设等方面，共享T医院对应学科一切资源，开展两院区科室共建工作。二是建立垂直管理机制。从分管院领导、科室负责人到专业人员，各科室制定定期帮扶计划，并形成常态化，帮扶工作成效纳入科室负责人质量考核。三是制定目标管理和绩效考核方案。对双聘学科带头人，各类管理人员、长短期业务指导人员进行激励，参考援外、援疆、援藏人员标准除支付一定经济报酬外，重点对帮扶目标完成较好的人员在年终考核、评优评先、职称评聘和职务晋升等方面优先考虑。

2）坚持党的领导，明确发展宗旨。医联体建设本身就是深化医药卫生体制改革的产物，是实现分级诊疗等医改目标的手段之一。在这样事关重大改革发展的议题上面，我们必须坚持党的领导，运用党的理论武器，我们的事业走到哪里，党的建设就要走到哪里，这样才能充分发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，避免走错路，走偏路。

3）坚持体制不变，机制创新。各级政府和行业主管部门应该在坚持体制不变的基础上，鼓励机制创新，为医联体建设突破机制壁垒创造有利条件。尤其在涉及基层高层次人才引进的政策、人员编制数划分、医院对于引进专技人员的话语权、进一步开放医生多点执业;联合办医过程中，在同为国有单位的合作方对资产属性和人员身份认同等等。

鼓励机制创新、突破发展掣肘是医联体建设的实际需要，也是进一步深化改革发展的勇气担当。

4）医联体绩效评价。T医院接管Y医院后，制定医院发展规划，建立医疗质量同质化管理制度、相关绩效考核和激励机制、技术帮扶和信息共享管理办法、科室垂直管理实施方案等，对优质资源下沉提供制度保障。T医院60多个科室纳入垂直纵向延伸管理模式，通过多种方式让Y医院共享优质医疗资源。帮助Y医院树立品牌形象，人才引进和招聘、干部任免和考核、大额資产采购、绩效方案调整等重大事项共享T医院的管理理念、管理工具和管理成果。建立医院理念和文化共享机制，使用共同的院训、院徽和院歌，提升归属感。通过到Y医院开设专家门诊、会诊手术、教学查房、病历讨论、学术讲座，进行对口交流等，建立网络系统，开展远程诊疗、培训观摩、会议等，2014—2018年期间T医院共派出各类帮扶人员1770人次。涉及内、外、妇、儿科，急诊、重症医学科等多门临床学科，放射、超声、检验、病理等医技科室，手术麻醉中心、消毒供应中心、中心实验室、临床教学中心、护理教学中心等平台科室，以及大部分行政后勤科室等。派出医疗队开展义诊30余次，参与扶贫复明义诊手术1740例，取得良好的社会效益。

3 问题与建议

1）医联体运营管理存在问题。为调动医院积极参与医疗联盟建设的积极性，T医院出台了一系列激励政策和措施，促进医疗联盟建设有序发展，但从长远来看，科技型联盟的方式存在一些问题。（1）“输血”容易“造血”难，如何发挥好“帮扶”效果还有待探索。（2）医院的行政属性不一致，管理要求和财政资金分配存在较大差异，协调复杂。（3）信息互联是解决“人不下沉，技术下沉”问题的核心问题，需要引起高度重视。（4）医疗机构“一体化”缺乏内在动力，双赢机制不明确。

2）建议。要实现医学会的可持续发展，就必须完善医学会的顶层设计。领导医院成为医学会的“领导”。（1）在发展理念上，要在医疗协会内部树立双赢意识，在管理理念和文化上实现互认，在管理目标和制度上实现有效协调，在资源共享和利益上积极追求共享。（2）在经营管理的质量和效率方面，从管理理念、制度建设、资产采购、人事财务管理、绩效考核等方面建立完善的制度和规范。（3）搭建共享平台，结合网络和信息技术的发展趋势，优化医疗协会会员之间的信息沟通渠道。作为医学会的“风向标”，政府部门要根据医学会各级医院的实际情况，在人员配备、财政投入、价格、医疗保险、行业监管等方面全面发挥作用，打破区域壁垒，因地制宜，科学制定和推动配套政策的落实，保护领导单位的合法权益，确保配套人员得到合理补偿。

4 结论

医疗协会建设中能否建立起医疗管理体系、医务人员培训体系、信息平台转诊体系、药品流通体系和医疗保险结算体系，是影响医疗协会建设成功与否的关键因素医疗协会制度的长期性和便利性。

参考文献

[1]张泽洪，熊晶晶.医联体的协同困境与基于信任的改善[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：565.