终末期肾病患者腹膜透析后血清瘦素、超敏C 反应蛋白水平和机体脂肪含量改变＊

叶瑾，方卫东，曾国勇

（江西省赣州市人民医院，赣州341000）

ESRD 是一种严重的肾脏疾病，临床会出现严重的贫血、疲劳、高血压等症状[1,2]。 ESRD 患者的肾功能会受到极大的影响， 目前最主要的治疗方法是血液净化和肾脏移植术[3,4]。但由于我国的肾源紧张，加之肾脏移植手术费用昂贵，PD、HD 成为治疗ESRD 的主要方法。HD 利用弥散在对流作用，通过血液透析机来清除血液中的毒性物质、 多余的水分。 HD 能部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡，从而维持患者生命，提高生存质量[5,6]。PD 是把一根管子置入病人的腹腔内， 从管子外端注入特殊的腹膜透析液到腹腔内与血液进行交换来清除毒素。 依靠PD 清除体内毒素，脱去多余水分，纠正酸中毒和电解质紊乱，达到血液净化的目的，让病人的生活质量得到保证[7]。 本文观察ESRD 患者PD 后LEP、hs-CRP 水平和BFM 改变评估PD 的可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年5 月-2019 年4 月我院ESRD 开始行PD 或HD 的患者42 例， 按照随机数字表法分为对照组（21 例）和观察组（21 例）。其中对照组男13 例，女8 例；年龄29～67 岁，平均年龄（45.61±3.28）岁；类型：高血压肾病4 例，慢性肾小球肾炎肾病11 例，糖尿病肾病6 例。观察组男14 例，女7 例；年龄30-69 岁，平均年龄（46.29±3.76）岁；类型：高血压肾病3 例，慢性肾小球肾炎肾病12 例，糖尿病肾病6 例。两组一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 根据 《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）[8]： ⑴有或无慢性肾脏病史； ⑵肾小球滤过率或eGFR＜15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V＜2.0。

1.3 纳入标准 ⑴经我院道德伦理委员会审核批准；⑵患者及家属签署知情同意书；⑶行PD 或HD治疗，并同意进行脂肪CT 扫描；⑷符合上述诊断标准。

1.4 排除标准 ⑴年龄＜20 岁者； ⑵即使进行透析治疗预期生存期仍＜6 个月者； ⑶明显的肝肾或心功能衰竭、意识障碍者；⑷并发肿瘤、严重感染、其它自身免疫性疾病；⑸近期有明显外伤及手术史。

1.5 方法 仔细询问并记录基础资料如年龄、性别、体重、肾脏疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、心血管疾病（包括冠心病、充血性心衰、卒中、周围血管疾病）、吸烟、饮酒。 对照组患者称重、抽水，给患者行造瘘手术， 透析机设置好透水量并接好管子，开始透析。 观察组患者先行局部麻醉，取患者仰卧位， 在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5-1cm 并切开腹膜， 将透析管送至膀胱直肠窝处。在皮下、肌层外，离切口2-3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。

1.6 观察指标 ⑴在治疗前后采用ELISA 方法检测血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、ADPN 水平；⑵营养状态评估采用以下四项指标进行评分：0-2分：体重丧失程度，食欲减退程度，皮下脂肪和肌肉容量；:1-2 分：重度营养不良；3-5 分：轻中度营养不良；6-8 分：正常营养；⑶治疗前后行腹部CT扫描测量BFM:采取仰卧位，双上肢放置于头顶，层厚为12mm， 曝光时间3－11s， 球管放射线量1.12msV。通过计算机后期处理计算出腹壁厚度及内脏厚度。

1.7 统计学处理 采用SPSS24.0 分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组治疗前后hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平治疗前两组hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平均显著降低，观察组降低更多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 比较两组治疗前后LEP、ADPN、BFM 变化 治疗前后两组ADPN 的差异均无统计学意义 （P＞0.05）； 治疗前两组BFM、LEP 的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组BFM、LEP 均降低且观察组降低更多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 比较两组治疗前后的营养状况评分 治疗前两组营养状况评分的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组营养状况评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

表1 比较两组治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

表1 比较两组治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

注：与治疗前比较aP<0.05,bP<0.05

组别 n hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后IL－6（pg/ml）治疗前 治疗后TNF－ɑ（ng/mL）治疗前 治疗后对照组观察组t p 21 21 14.29±1.58 14.22±1.54 0.145 0.885 10.29±1.23a 8.14±0.79ab 6.740 0.000 41.26±4.83 42.01±4.12-0.541 0.591 38.21±3.96a 34.22±3.21ab 4.486 0.000 45.97±4.71 46.08±4.61-0.076 0.939 41.29±4.86a 37.51±3.28ab 2.954 0.005

表2 比较两组治疗前后LEP、ADPN、BFM 变化（n，x±s)

表3 比较两组治疗前后的营养状况评分

肾脏疾病一旦发展到了终末期， 就会失去排毒排水的能力， 这时可借助透析的方法来排毒排水[9,10]。HD 和PD 都是ESRD 的替代疗法，两者利用相同的工作原理替代部分肾脏功能来清洗肾脏。只不过HD 是直接将血液导出利用透析机替代肾脏功能，PD 是利用覆盖在腹腔内壁及脏层上的薄膜替代肾脏功能[11,12]。

BFM 是人体含有脂肪的总量， 反映人体内脂肪含量的多少。 随着PD 的开展， 人们发现ESRD患者的机体脂肪量会逐渐增加。 有研究显示，脂肪组织是维持内环境稳定和代谢的内分泌器官,过量的脂肪堆积会引起肥胖导致一系列疾病[13]。内脏脂肪量的逐渐堆积会分泌各种各样的细胞因子，从而可能降低患者生存率。 从这个角度来说，内脏脂肪量的改变是一个预测腹膜透析患者生存率的可靠的指标[14]。 本文两组患者治疗前BFM 无显著差异，治疗后两组BFM 均降低且观察组降低更多，表明PD 可有效改善患者BFM，提高生存率。

LEP 和ADPN 是分别具有致动脉粥样硬化和抗动脉粥样化特性的脂肪因子[15,16]。 ADPN 占血浆总蛋白的0.01%，能抑制肝脏的糖生成,是机体的脂质代谢和血糖稳态的调控网络中的重要调节因子。 ADPN 主要在肾脏降解和排出，与肾功能呈反比，可以减轻炎症反应和血管损害[17]。 LEP 作用于下丘脑的代谢调节中枢抑制食欲， 减少能量摄取从而抑制脂肪合成。LEP 主要功能是对能量平衡及体重进行调节， 其水平升高与人体脂肪重量成正比。 LEP 还参与了能量平衡的调节,LEP 水平增高是尿毒症患者肾功能衰竭的危险标志物[18]。治疗前后两组ADPN 无显著差异，表明HD、PD 都不能改善患者ADPN 水平。 治疗后两组LEP 均降低且观察组降低更多，表明PD 较HD 能更好地清除患者体内LEP。

CRP 是一种炎症反映的时相蛋白， 其水平与冠脉、 脑动脉和周围动脉粥样硬化的存在和严重性有明显相关性， 同时ADPN 水平的下降与CRP升高有关，对行PD 的患者是一个重要的、独立的心血管事件和生存的预测因子[19]。慢性肾衰竭微炎症状态的提出使ESRD 患者的炎症反应受到重视，ESRD 患者体内hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平会显著高于正常值，可作为反应ESRD 患者机体炎症状态水平[20]。 表1 显示治疗后两组hs-CRP、IL－6、TNFɑ 水平均显著降低，观察组降低更多，表明PD 可有效改善ESRD 患者体内hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平，减轻炎症反应。 微炎症还与ESRD 患者的常见并发症营养不良有关， 炎症因子会抑制合成代谢从而抑制食欲致患者营养不良[21,22]。 本文采用四项指标进行营养状况评分， 治疗后观察组营养状况评分高于对照组，表明PD 可有效改善ESRD 患者营养状况。

综上，PD 和HD 是目前治疗ESRD 的常用方法，PD 较之HD 在改善患者血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、营养状况方面更具优势，但两种方法对于ADPN 水平都没起到改善作用。