1 例新型冠状病毒肺炎中西药联合治疗临床实践*

刘少华，王雨来，兰 艳，卢 振，张 松，龙 坤

（鄂东医疗集团黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院药学部，湖北 黄石 435000）

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的宿主和中间宿主尚未完全确定，其主要传播途径为飞沫、人体接触、气溶胶等经呼吸道、皮肤黏膜等部位侵入人体[1]。中医认为，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）属温病“湿浊毒疫”范畴，病因为感受了“湿性浊毒”和“疫疠之邪”[2]。针对此次暴发的新冠肺炎疫情，习近平总书记在2020 年1月25 日召开的中共中央政治局常务委员会会议上强调，要不断完善诊疗方案，坚持中西医结合，尽快明确诊疗程序、有效治疗药物、重症患者的抢救措施。国家卫生健康委员会亦发文强调，面对新冠肺炎临床诊疗中的关键问题和瓶颈问题，应不断优化完善中西医结合诊疗方案，筛选确定有效的中药方剂和中成药，充分发挥中西药结合的优势，力求轻症患者尽早治愈，重症患者减少向危重症转变，最大程度降低病死率[3]。我院积极响应，对接诊的新冠肺炎患者，及时分析其临床症状，讨论中西医诊疗方案，寻找对症的中西药，并制订中西药联合治疗方案，取得了较好的临床疗效。现对黄石市首例治愈出院的新型冠状病毒肺炎患者的药物治疗方案及疗效报道如下。

1 现病史及诊疗经过

患者，男，30 岁，因“发热2 d”于2020 年1 月21 日至黄石市中心医院门诊治疗，咽拭子流感病毒抗原检测（甲型、乙型）显示阴性，肺部CT 示右肺下叶间质性感染，诊断“病毒性肺炎？”当即转入医院感染内科进一步住院诊治。诉发病前一直在武汉市汉口区工作，于1 月20 日返回黄石。2 d 前无明显诱因出现发热，体温最高38.9 ℃，自行口服“布洛芬”及“头孢呋辛”，发热症状未见明显缓解，有咽痛，少许干咳，轻微乏力，无胸闷喘息、头晕头痛、鼻塞流涕、心悸胸痛、腹痛腹泻等症状。体格检查示体温38.2 ℃，脉搏90 次／分，呼吸20 次／分，血压120／70 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），神清，精神可，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗、未闻及明显干湿罗音，舌质淡红，舌薄白，脉数，余无明显异常。

入院诊断：中医诊断为发热，风热犯肺症；西医诊断为病毒性肺炎。

用药医嘱：西医给予注射用头孢曲松钠2 g ＋0.9%氯化钠注射液250 mL 静脉滴注、1 日1 次，磷酸奥司他韦胶囊75 mg 口服、1 日2 次；中医给予感染科感染1号方，组方为桑叶12 g，菊花12 g，连翘12 g，桔梗6 g，薄荷6 g，芦根6 g，甘草6 g，杏仁3 g，3 剂，1 日1 剂，水煎400 mL，分早晚2 次空腹温服。

1 月22 日，血常规示白细胞计数5.38 g／L，嗜酸性细胞计数0.01 g／L（↓）。血沉28.00 mm／h（↑）。肾功能＋电解质示乳酸脱氢酶262 U／L（↑），其余呼吸道病原体9 项、EB 病毒DNA、粪便常规、尿常规、凝血6 项、肝功能均无明显异常。体格检查示体温38.1 ℃，脉搏92 次／分，呼吸22 次／分，血压118／72 mmHg，余同前日。用药方案同前。

1 月24 日，体温38.3 ℃，余症状及体征基本同前。新型冠状病毒RNA 检测呈阳性。更正诊断：中医诊断为湿瘟，湿邪郁肺；西医诊断为病毒性肺炎（新型冠状病毒感染）。用药医嘱：停用头孢曲松钠、磷酸奥司他韦、感染科感染1 号方；西药加用注射用重组人干扰素α-2b 500 万U ＋0.9%氯化钠注射液2 mL、雾化吸入、1 日2 次，利巴韦林注射液1.2 g ＋0.9% 氯化钠注射液250 mL、静脉滴注、1 日2 次，盐酸阿比多尔片0.2 g、口服、1 日2 次；中成药及中药加用连花清瘟颗粒6 g、口服、1 日2 次，冠状病毒方（麻黄6 g，杏仁6 g，草果10 g，槟榔6 g，蝉蜕9 g，连翘10 g，苍术10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，牛蒡子9 g，生甘草6g ），1 日1 剂，水煎200 mL，分早晚2 次空腹温服。

1 月27 日，患者无发热，干咳、乏力症状较前缓解，舌质淡红，苔淡白，脉濡，余基本同前。继续前述用药方案。

1 月30 日，患者无发热，一般症状及体征可。复查新型冠状病毒RNA 为阴性。

2 月1 日，患者无发热，一般症状及体征可。再次复查新型冠状病毒RNA 为阴性。肺部CT 检查结果与1 月21 日相比，右肺下叶感染范围较前缩小。

2 月2 日，患者病情较前明显好转，经市级新冠肺炎诊治组专家会诊，准予出院。

2 临床诊断分析

根据湖北省新冠肺炎诊断标准[4]（图1），患者在武汉工作期间发病，符合流行病学史第1 条；有发热及干咳等临床症状，发热第2 天（1 月21 日）查血常规白细胞正常，符合临床表现第1 条及第2 条；肺部CT 检查示右肺下叶间质性感染，符合临床诊断病例标准；辅助检查（1 月24 日）示新型冠状病毒RNA 检测阳性，符合病原学证据第1 条。综合分析，该患者被诊断为新冠肺炎确诊病例。

3 中西药结合治疗方案及药学监护

3.1 确诊前

西药：入院医嘱给予头孢曲松、磷酸奥司他韦。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称《诊疗方案》）指出，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联用广谱抗菌药物。结合患者临床表现及实验室检查结果，无明显细菌感染特征，建议不必给予头孢曲松。奥司他韦是一种通过抑制甲型、乙型流感病毒表面神经氨酸酶而阻止病毒颗粒释放，中断病毒生命周期的有效抗流感病毒药物，只对流感病毒发挥抑制作用，对冠状病毒、鼻病毒、腺病毒等其他病毒无效[5]。虽然患者门诊查流感病毒抗原检测（甲型、乙型）显示阴性，其检查为咽拭子取样，存在一定的假阴性风险，在患者感染病毒类型未确定前，经验性给予奥司他韦可。

中药：感染1 号方。方中桑叶具有疏散风热、清肺润燥等功效，与菊花、连翘、薄荷、桔梗等同用，可用于风热感冒，或温病初起，温热犯肺，发热、咽痒等症。芦根具有清热生津、除烦利尿的功效，与桑叶、菊花、杏仁、甘草等同用（如桑菊饮），可用于治疗风热咳嗽（《温病条辨》）。患者入院时中医诊断为风热犯肺症，有发热、干咳等症状，应用感染1 号方对症治疗合理。

图1 湖北省新冠肺炎诊断流程图

3.2 确诊后

西药：停用头孢曲松、奥司他韦，加用重组人干扰素α-2b、利巴韦林、阿比多尔。阿比多尔主要用于治疗甲型、乙型流感病毒导致的上呼吸道感染，目前暂无临床研究证据显示其对冠状病毒有效，因此建议可不用。I 型干扰素主要包括干扰素ɑ，β，κ，λ 等，ɑ-干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用，通过与人体细胞表面的受体结合，影响细胞代谢过程，抑制病毒RNA 和蛋白质的合成，在严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的治疗中，干扰素联合疗法已得到广泛应用[6]。干扰素联合利巴韦林抗病毒方案也被《诊疗方案》推荐，可试用ɑ-干扰素雾化吸入，或加用利巴韦林（成人首剂4 g，其后1.2 g 或8 mg／kg，每8 h 1 次）。重组人干扰素α-2b 和利巴韦林联用合理，但利巴韦林的用法用量建议参照《诊疗方案》要求调整。

中药：连花清瘟颗粒具有清瘟解毒、宣肺泄热等功效，作为《诊疗方案》推荐防治新冠肺炎的中成药之一，选用合理。冠状病毒方中，麻黄具有宣降肺气、散邪宣肺等功效，常与杏仁、甘草配伍，即三拗汤[《太平惠民和剂局方》（简称《和剂局方》]，用于治疗肺气失宣之咳喘；蝉蜕具有疏散风热、利咽开音等功效，与牛蒡子、连翘等同用，可用于风热火毒上攻之咽喉疼痛等症；苍术具有燥湿健脾、祛风散寒功效；黄岑具有清热燥湿、泻火解毒功效等[7]。中医认为，此次新型冠状病毒是具有“湿邪”与“阴寒”属性的“湿性浊毒”，“湿为阴邪，易伤阳气”是湿邪阴寒的基本特点。尤其是疾病早期，应以宣肺、分消走泄为法，“透风于热外，渗湿于热下”（《外感湿热篇》），因热利导，辨证用药[8]。冠状病毒方集合疏散风热、祛风散寒、宣肺泄热、散邪宣肺、宣肺利咽等多种功效，针对新型冠状病毒特点，以宣肺透邪、健脾化浊治法，达到了有效防治新冠病毒的目的。

4 思考

中医学是整体医学，“融合观、人文观”是现代中医的基本优势。国家卫生健康委员会《诊疗方案》指出，从中医药理论角度，新冠肺炎属中医“疫病”范畴，源于感受了疫戾之气。“疫气”泛指一类具有强烈传染病和致病性的外感病邪[9]。中药作为我国具有数千年历史的传统疾病治疗药物，在整个中医治疗过程中占据重要地位。针对此次新冠肺炎，中药不仅可起到快速退热、缓解症状、调节机体免疫力的作用，还能有效降低轻症向重症转化、危重症患者死亡等风险[10]。在新冠肺炎的医学检查方法、治疗分期及风险评估等方面，西医对中医药防控新冠肺炎诊疗方案的制订参考价值很大[11]。但目前诸多抗病毒药物如阿比多尔、洛匹那韦／利托那韦、磷酸氯喹等均无完整的体内临床研究证实对新型冠状病毒有效，诊疗方案及专家共识等对抗病毒药物治疗也仅建议“试用”。中医药针对新冠肺炎的预防、治疗、后期恢复调摄等多个层面的不同环节，联合西医诊疗方法、试用抗病毒药物等手段，中西医结合治疗的有效性和安全性也正在被越来越多的临床研究论证[12]。期待后续研究证明，中西药联合治疗新冠肺炎能起到重要和积极的效果。

特别需要说明的是，新冠肺炎属自限性疾病，目前没有特效药，治疗方案可选择中西药联合，用中医药治疗原理祛邪扶正固本，提高人体免疫力，依靠人体产生免疫抗体，结合《诊疗方案》推荐试用ɑ-干扰素、利巴韦林等西药进行抗病毒治疗。无论是临床指南、专家共识，还是诊疗方案，都不是一成不变的，更不能让医师的临床治疗思维受到局限。

本临床案例仅以黄石市首例新冠肺炎治愈出院患者的治疗过程及效果为例，阐述中西药联合治疗的重要性，并非强调本方案为治疗新冠肺炎确切、有效的治疗方案。临床医师应根据当地疫情特点和气候、地域差异等，结合患者个体差异，遵循中医辨证论治原则，参考应用。