可视喉镜在喉咽异物取出术中的应用

田天捷

喉咽异物属于耳鼻咽喉科急诊，好发于老人及小孩，若不及时取出，可能会出现喉咽黏膜水肿，感染加重甚至会出现咽部脓肿、呼吸困难等严重并发症。喉咽位置深在，再加上喉咽黏膜反射敏感，取出喉咽部异物有一定难度，部分经局麻电子喉镜下取出失败的患者需在全麻下取出。小儿、意识不清的患者以及局麻不能配合的成年患者也需在全麻下行喉咽异物取出术。全麻下经支撑喉镜及电子喉镜行喉咽异物取出是常用的手术方式，笔者利用麻醉师解决困难气道插管用的可视喉镜行喉咽异物取出，简便易行，安全有效。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析我科2016 年1 月～2019 年1 月经电子喉镜或喉X 线正侧位片诊断为喉咽异物的住院患者27 例，所有患者在全麻可视喉镜下经合适的喉显微器械顺利取出异物，男17 例，女10 例，年龄4～65 岁，异物位于梨状窝者12 例，其中9 例为鱼刺，3 例为鸭骨头；异物位于环后区者15 例，均为1 元或5 角硬币，见图1。所有意识清楚的成年患者均先在局麻电子喉镜下尝试取出，因异物位置隐蔽、深在及咽反射过于敏感无法取出，遂急诊收住院全麻手术。所有患者术前禁食水6～8 小时。

2 方法

2.1 仪器和设备

STORZ 可视喉镜（德国）、国产喉显微器械。

2.2 手术方法患者取仰卧位，经口气管插管，全身麻醉满意后，术者左手持可视喉镜沿舌中线将其送入口腔，轻提喉镜，根据术前电子喉镜或喉X 线正侧位片提示的异物存留的位置沿咽喉生理弯曲逐步深入，仔细观察喉咽后壁及侧壁、双侧梨状窝、环后区有无异物存留及黏膜有无红肿。确定异物位置后，右手持合适的喉显微器械钳夹异物，根据异物的方向及其与周围组织的解剖关系小心取出，切忌盲目、暴力牵拉，最后再次检查有无异物残留、有无活动性出血等，见图1。

2.3 术后处理

术后密切观察生命体征，立即静脉滴注抗生素，适当补充电解质及能量。喉咽黏膜无明显损伤者6h 后可经口进冷流质饮食，24h 后半流质饮食。对于术中发现异物刺入较深、喉咽黏膜损伤较重的患者，常规鼻饲饮食7～10 天，复查电子喉镜无明显异常时方可拔出鼻胃管。手术所见及方法见图2。

结果

所有患者术中暴露良好，经合适的喉显微钳顺利取出异物，麻醉过程中无反射性心律失常等心血管事件发生，无喉咽黏膜损伤、门齿松动、舌体麻木、伤口感染等并发症。

讨论

喉咽异物是耳鼻咽喉头颈外科常见急诊，部分喉咽异物接近甚至部分位于食道入口处，常规间接喉镜检查甚至纤维喉镜都有可能漏诊，异物停留过久会引起喉咽及食道黏膜溃疡、出血甚至穿孔等严重并发症，所以一经确诊，需及时取出。沈泓等[1]报道2 例喉咽异物误诊为喉咽脓肿的病例，术前纤维喉镜检查示梨状窝局部黏膜肿胀、表面白色假膜覆盖，初步考虑肿瘤性病变，最终全麻下经硬性内镜检查确诊为异物并顺利取出。经支撑喉镜及电子喉镜下异物取出术是喉咽异物治疗的两大主流方式，由于异物的形状及嵌顿的部位、医生的习惯及经验、经济水平、医疗技术等存在差异，各个医院选择取出喉咽异物的方式常常是因地制宜，有所差别。陈玉凯等[2]采用Foley 管法取出儿童喉咽下端接近食道入口处异物30 例，成功率100%，无1 例出现并发症，但值得注意的是该方法不是在明视下进行，具有一定的盲目性，术中需防止将Foley 管误插入气管，另外这种方法的成功与否取决于患儿的配合程度。何中扬等[3]认为喉内窥镜下行喉咽异物取出视野清晰、操作方便，可有效减少隐蔽性喉咽异物的漏诊。

可视喉镜是进行气管插管操作时使用的新型插管工具，对传统的直接喉镜进行改良，整合了视频系统，兼具直接喉镜和内镜的优点。我们使用的STORZ 可视喉镜根据人的上气道特点设计而成，主要由喉镜及彩色液晶显示屏构成，喉镜叶片前1/3上翘成一定角度，高清防雾摄像头及LED 灯位于喉镜叶片前1/4 处，由于其独特的角度设计及可视系统，可以清晰地显示咽喉结构，使其清晰地放大在液晶显示屏上，从而为咽喉手术提供良好的条件。它能使99%的患者声门暴露达C/L Grade I 或II 级，即使在困难气道的情况下也能取得满意的效果[4]。既然可视喉镜在暴露困难气道上有其独特的优势，那它暴露食道入口理应不成问题，通过笔者的实践证明完全可行。传统支撑喉镜下喉咽异物取出术中过度用力容易引起门齿松动或脱落、舌神经损伤、颈椎损伤、严重心律失常、高血压甚至心肌梗死导致死亡，尤其是对于颈粗短、声门高、舌根厚等困难气道，暴露术野更是困难，易引起相关并发症[5]。电子喉镜往往未放在手术室，使用起来不太方便。笔者就地取材，巧妙利用麻醉科插管用的可视喉镜快速、精确、安全地取出喉咽异物，术中可适时看清咽喉、食道入口处等解剖结构及异物的位置，轻柔的操作加上可视化视频系统，大大降低了上述并发症的发生。

可视喉镜可以很好地暴露喉咽的解剖结构，甚至喉咽下端接近食道入口处的解剖结构，再加上整合了高清的视频系统，配合合适的喉显微器械使得喉咽异物取出术变得安全可靠、简便易行，是一种手术理念上的创新。