血清载脂蛋白A1和载脂蛋白B/A1比值对重型急性胰腺炎的预测价值

钟 瑞， 徐 欢， 彭 燕， 严永峰， 蒋 鑫， 汪 敏， 付文广， 汤小伟

西南医科大学附属医院 a.消化内科； b.营养科； c.肝胆外科， 四川 泸州 646000

重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上预后不良、病情危重的急腹症，住院死亡率约15%[1]。尽管有许多指数可预测急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的严重程度，但临床评分工作相对繁琐，尚未确定用于预测SAP的最佳方法。载脂蛋白B与A1的比值(ApoB/A1)反映了机体促炎与抗炎的平衡，本研究分析了血清ApoA1和ApoB/A1在预测AP严重程度中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院消化科AP数据库中2017年1月-2019年1月首次发作的AP患者资料(发病到入院时间<48 h)，AP的严重程度分类标准根据2012年修订的亚特兰大国际共识[2]，符合下列3项特征中的2项即可：(1)与AP相符的腹痛症状；(2)血清淀粉酶或脂肪酶水平>3倍正常值上限；(3)腹部影像学检查符合AP影像学特征。AP的临床分型包括轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：没有器官功能衰竭，没有局部或全身并发症；中度重型急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：以一过性器官衰竭为特征，或伴有局部或全身并发症，但无持续性器官衰竭(<48 h)；SAP：伴持续性(>48 h)器官功能障碍(单个或多个器官)。本研究方案经西南医科大学附属医院伦理委员会审批(批号：KY2019124)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、病因、入院24 h内空腹血脂水平(TC、TG、HDL-C、LDL-C、 ApoB、 ApoA1)、CRP、吸烟史、糖尿病、高血压、Ranson评分、MCTSI评分、BISAP评分、住院时间、病死率等指标(其中Apo的检测方法为免疫比浊法)。

2 结果

2.1 基线特征 共有425例患者纳入研究，其中男256例(60.2%)，平均年龄(48.5±13.7)岁。AP的病因包括胆道131例(30.8%)、酒精22例(5.2%)、高脂149例(35.1%)、特发33例(7.8%)、多病因90例(21.2%)。根据2012年亚特兰大分类标准， MAP 229例，MSAP 161例，SAP 35例，425例患者中有34例进入ICU，死亡1例(表1)。

表1 入组患者的基线特征

注：1)指明确存在胆道、高脂、酒精等至少两种病因。

2.2 血脂水平与评分系统的关系 Ranson评分、MCTSI评分、BISAP评分在不同AP临床分型组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)；HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB/A1水平在各组间差异亦均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。进一步相关分析发现ApoB/A1与亚特兰大分级、Ranson评分、MCTSI评分、BISAP评分呈正相关(P值均<0.05)，HDL-C与亚特兰大分级、MCTSI评分呈负相关(P值均<0.05)，ApoA1与亚特兰大分级、Ranson评分、MCTSI评分、BISAP评分呈负相关(P值均<0.05)(表3)。

表2 血脂水平与常用评分在不同AP临床分型中的差异

表3 血脂水平与评分系统之间的相关性

2.3 影响SAP多因素logistic回归分析 结合单因素方差分析、Kruskal-WallisH秩和检验及相关性分析的结果建立logistic回归模型(Hosmer-Lemeshow检验结果P=0.617>0.05，模型有效)，对模型中的变量进行赋值，分类变量根据是否阳性进行区分赋值(表4)，连续变量根据实际数值进行赋值。分析结果显示ApoB/A1为SAP独立危险因素[比值比(OR)=4.493，95%可信区间(95%CI)：1.399～14.427，P=0.012]，ApoA1为SAP独立保护因素(OR=0.004,95%CI：0～0.034，P<0.001)(表5)。

表4 logistic回归分析赋值表

表5 影响SAP的多因素logistic回归分析

为了进一步验证ApoB/A1与ApoA1对SAP的诊断价值，使用ROC曲线评估了ApoB/A1及ApoA1对SAP的预测能力，结果显示，ApoB/A1具有较好的预测价值[ROC曲线下面积(AUC)=0.763，95%CI：0.675～0.851，P<0.001]，ApoB/A1临界值为0.795，敏感度为74.3%，特异度为69.5%；ApoA1对SAP有较好的预测能力(AUC=0.862，95%CI：0.809～0.916，P<0.001)，ApoA1的临界值为1.025 g/L, 敏感度为85.7%，特异度为74.4%(图1)。为了明确各指标有无统计学差异，使用MedCalc软件进行了验证，各项指标两两比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)，其中ApoA1的AUC明显高于ApoB/A1(Z=2.183，P=0.029)， ApoA1的诊断价值更高。

3 讨论

有效简便的检验指标预测SAP是一大难题。关于Apo水平与SAP的关系少有报道，以往研究[3]发现ApoA1在AP中可作为持续性器官衰竭的早期预测，ApoB/A1与代谢综合征的存在密切相关[4-5]，最近的研究[6-7]发现ApoB/A1与SAP亦存在密切关系。本研究得到了相似的结果，不同的是，笔者收集了更大的样本量,并且比较了各指标预测价值的差异，发现ApoA1、ApoB/A1对SAP均具有较好的预测价值，并且ApoA1优于ApoB/A1，而先前的研究未曾报道。

图1 预测SAP的不同血脂指标的ROC曲线

在AP患者中，炎症反应最初发生在胰腺内，随后炎性细胞因子、脂肪因子等参与调解介导AP病程中的器官衰竭[8]。据报道[9-10]，急性炎症期和严重疾病可导致早期血脂变化，高甘油三酯血症的AP患者更易发展为持续性全身炎症反应综合征(SIRS)，由AP触发的SIRS可以通过促炎和抗炎细胞因子的失衡来影响远端器官的功能[11]。研究[12-13]表明血脂异常与AP及其严重程度有关，更低的HDL及ApoA1与AP的严重程度相关[3,11]。本研究观察到ApoB/A1、ApoA1与SAP的相关性高于其他血脂参数，考虑可以通过以下可能的机制来解释：(1)ApoA1是构成HDL的主要成分，ApoA1和HDL通过抑制免疫活性细胞的跨内皮迁移，抑制单核细胞活化和T淋巴细胞接触细胞因子的产生，抑制脂质过氧化和调节先天免疫受体而具有抗炎作用[14]。(2)AP发病后早期肠道通透性增加，内毒素与炎性细胞因子释放随之增加，内毒素与脂蛋白的结合显示出高特异性，增加的炎性细胞因子将减少肝脏中HDL及ApoA1的合成，同时过表达的磷脂酶A2(一种急性期蛋白)加速了HDL和ApoA1的分解代谢[3,11]。(3)毛细血管通透性增加导致脂质分子由血管内至血管外重新分布[7]，脂质代谢紊乱不仅是AP的病因，也是AP后SIRS和胰腺功能损伤的结果，考虑其有预测AP严重程度的潜力。(4)ApoA1可以减少脂多糖内毒素诱导的炎性细胞因子的分泌[11]。(5)多项研究[3,11,15]表明，更低的ApoA1可预测SIRS及器官衰竭的发生，这都是AP进展的过程。(6)ApoB是LDL的主要构成部分，ApoB可以促进脂蛋白进入血管壁并刺激巨噬细胞的吞噬作用，诱发炎症[16]，但在本研究结果中未发现ApoB的这种预测作用。综上，无论何种病因，AP一旦发生，体内的促炎与抗炎平衡随之被打破，而ApoA1作为抗炎、ApoB作为促炎的良好预测因子，更高的ApoB/A1可能预示着更严重的炎症反应。

本研究也存在一些局限性。首先，纳入的患者局限于川南地区，后续还需要多中心的研究来验证研究结果。其次，没有比较ApoA1及ApoB/A1与其他生化标志物如CRP、降钙素原、尿素氮和IL-6的预测作用。第三，因为本研究属于回顾性研究，所以无法确定这些指标与SAP的因果关系。第四，虽选取的是入院24 h内的血脂水平，但患者从发病到入院时间参差不齐，这会对结果造成一定偏倚。

综上，本研究观察到ApoB/A1及ApoA1均与AP的严重程度显著相关，并且对SAP有较好的预测价值。目前一些评分系统包括Ranson评分、BISAP评分、MCTSI评分和APACHE Ⅱ评分，已被广泛应用于早期预测AP严重程度[17-19]，评分系统在AP严重程度的早期预测中发挥了重要作用。然而，这些评分系统由于其复杂和耗时的操作过程并非医院的常规评估项目，从而不适合临床实践[20-22]。在本研究中，ApoB/A1及ApoA1均与上述评分系统显著相关，而ApoA1和ApoB检测是入院时的常规检查，其操作简单、方便，与脂蛋白胆固醇不同，Apo相对更稳定，并且可以在大多数医院执行，因此，ApoA1、ApoB/A1可能更适用于预测AP严重程度。