急诊胃镜下套扎术、硬化术和组织胶注射术治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血效果分析

丁鹏鹏， 张文辉， 祁小宝， 路 筝， 王艳玲， 韩晶晶， 陈建宏， 郭春梅， 刘 红

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院 消化内科， 北京 100038；2 解放军总医院第五医学中心 肝硬化诊疗一中心， 北京 100039

食管胃静脉曲张破裂出血是导致肝硬化患者死亡的急危重症之一，好发于距门齿35 cm以远的食管胃交界区[1-2]。急诊胃镜下套扎术(EVL)、硬化术(EIS)及组织胶注射术(HI)是目前治疗食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法[3]。合理选择急诊胃镜下止血治疗方法可明显提高止血成功率，减少并发症[4]。然而，食管胃交界区因其独特的解剖学位置和生物学特性[5]，该区域静脉曲张破裂出血治疗方法存在多样性，目前缺乏该类患者急诊胃镜止血治疗方法合理选择的研究。本研究回顾性分析食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜资料，探究该区域静脉曲张破裂出血合理的治疗方法，旨在为临床上该类患者选择适宜急诊胃镜止血方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月-2019年6月于首都医科大学附属北京世纪坛医院和解放军总医院第五医学中心行急诊胃镜止血治疗的肝硬化食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者。纳入出血部位位于胃食管交界上下5 cm之内区域的食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者；排除仅有食管静脉曲张、孤立性胃静脉曲张及其他部位静脉曲张破裂出血患者。本研究方案经由首都医科大学附属北京世纪坛医院和解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批(批号：2019科研快审第1号)，所纳入患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均在维持生命体征平稳、输血及药物规范治疗前提下，于临床拟诊急性静脉曲张破裂出血30 min内行急诊床旁胃镜检查。胃镜为奥林巴斯公司GIF-H260型电子胃镜，套扎器为COOK公司6环套扎器，硬化剂为陕西天宇公司聚桂醇，组织胶为贝朗公司组织粘合剂，注射针为MTW公司一次性注射针。术者均为长期从事食管胃静脉曲张破裂出血急诊胃镜检查及治疗的高年资医护人员。胃镜下静脉曲张分期、破裂出血、止血成功、早期再出血诊断标准及标准EVL、EIS及HI均参照2015版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]实施。

收集入组患者的一般资料，包括性别、年龄、病因、Child-Pugh分级。记录急诊胃镜下静脉曲张程度、出血部位、出血表现及急诊胃镜止血治疗方法，统计不同止血治疗方法的操作成功例次、止血成功例次、早期再出血例次及术后并发症情况。统计出全部病例出血部位与急诊胃镜不同止血治疗方法的疗效情况，并依据出血部位对交界区静脉曲张破裂出血进行再分类，进一步比较不同出血部位不同治疗方法之间的差别。

2 结果

2.1 一般资料 2017年6月-2019年6月于两家医院行急诊胃镜检查并诊断食管胃静脉曲张破裂出血共1645例，食管胃交界区静脉曲张破裂出血1264例，其中男性931例，女性333例，年龄10～88岁，平均年龄(54.0±11.6)岁。治疗情况：EVL治疗62例，EIS治疗981例，HI治疗176例，EIS止血失败后联合HI治疗68例，三腔二囊管等其他方法治疗45例次。不同急诊胃镜止血治疗方法的患者一般资料均无明显差异(表1)。

2.2 止血疗效情况 EIS、HI操作成功率明显高于EVL，EIS稍高于HI，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)；HI止血成功率高于EVL、EIS(P值均<0.05)，而EVL与EIS间无统计学差异(P>0.05)；3组间早期再出血率无统计学差异(P>0.05)(表2)。

2.3 术后并发症 EVL术后误吸并发肺炎的发生率高于EIS和HI，HI术后发热比率高于EVL、EIS，EVL和HI术后胸骨后不适发生率高于EIS，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。HI术后发生低氧血症1例，为交界区食管段静脉曲张破裂出血EIS术止血失败后联合HI治疗后出现，经肺动脉增强CT检查考虑异位栓塞，经保守治疗后好转。

表1 急诊胃镜不同止血治疗方法的患者一般资料比较

2.4 出血位置与止血成功率的关系 综合分析出血位置及不同止血治疗方法止血成功率的关系，与食管胃交界区癌Siewert分型[7]相似，故参考该分型进行分组。结果显示，EVL治疗中2例失败和2例早期再出血病例位于食管胃交界线(EGJ)线上1 cm至线下2 cm内，EGJ线下2 cm以远EIS均治疗失败，后联合HI治疗。EGJ线上1～5 cm与食管静脉曲张治疗相同，EVL与EIS止血成功率无明显差异(P>0.05)，但EIS操作成功率高于EVL，而HI有异位栓塞风险；EGJ线下2～5 cm与胃静脉曲张治疗相同，HI止血成功率高，EIS、EVL止血效果差。EGJ线上1 cm至线下2 cm内EVL失败及再出血风险高，因样本量少，未纳入统计；EIS与HI止血成功率无统计学差异(P>0.05)，但EIS操作成功率较HI高，术后并发症较HI低(表4)。

表4 出血位置与不同止血治疗方法止血成功率的关系

3 讨论

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的严重并发症，年发生率为5%～15%，病死率高达20%～30%[8]。付来琳等[1]报道，近70%的食管静脉曲张破裂出血位于食管距门齿35 cm以远。本研究结果显示，76.8%的食管胃静脉曲张破裂出血位于EGJ线上下5 cm内，此区域被美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟肿瘤分期手册定义为食管胃交界区[5]。该区域的静脉曲张破裂出血不同于食管和胃静脉曲张，治疗方法尚无统一标准。EVL、EIS及HI为目前公认的治疗食管胃静脉破裂出血的首选方法[3]。如何合理的选择胃镜下止血治疗方法，对救治交界区静脉曲张破裂出血患者具有重要意义。

EVL、EIS及HI是静脉曲张内镜下治疗的“三驾马车”，临床应用越来越普及。套扎治疗因疗效确切，并发症少，目前国内外指南多推荐套扎作为食管静脉曲张治疗的首选[9]。但在笔者的临床实践中发现，套扎环直径约为0.9 cm，很难完全套扎直径>1 cm的曲张静脉，套扎环脱落时易形成切割并导致致死性出血[10-11]，而我国肝病人群胃镜检查普及不足，首次胃镜检查时大部分出血患者食管静脉曲张直径>1 cm，不利于套扎治疗开展；而硬化剂治疗操作简便，不受出血部位及静脉曲张直径影响[12]。Ji等[13]曾报道套扎术急诊止血有效率91.4%，硬化术为97%，两种方法无显著差异。本研究结果显示，套扎和EVL在交界区静脉曲张破裂出血治疗中的止血成功率、早期再出血率无明显差异，但EVL的操作成功率明显低于EIS。原因可能为静脉曲张活动性出血导致食管及胃腔内大量血液积存，套扎器前端视野变窄，不利于观察；曲张静脉喷血或涌血时，血液进入套扎器前端，视野不清，释放套扎环的时机难以把握。但本研究中套扎样本量相对较小，可能存在统计学偏倚，需进一步扩大样本量并前瞻性研究比较。国内外指南均推荐HI用于胃底静脉曲张的治疗，Tjwa等[14]报道其治疗胃静脉曲张破裂出血有效率为95%，也有用于食管静脉曲张破裂出血的报道[15]。本研究结果显示，HI在交界区静脉曲张治疗中止血安全有效，也可用于EIS止血失败后的挽救治疗，其止血成功率高于EVL及EIS，考虑与其快速凝固的止血机制有关。

急诊胃镜下止血治疗作为侵入性操作，不能忽视其并发症风险。孔德润等[16]报道食管胃静脉曲张内镜治疗术后并发症发生率为30.9%～38.1%，对症治疗后均好转。本研究结果显示HI在交界区静脉曲张治疗中并发症发生率高于EVL、EIS，易出现术后发热，可能与急诊条件下胃内环境复杂污秽、组织胶易导致细菌定植相关，但术后经抗生素治疗后均好转。1例交界区食管段出血EIS止血失败行HI补救治疗后出现异位栓塞，原因可能为食管段曲张静脉压力大，组织胶由奇静脉进入体循环，也提醒临床医师在食管段慎重选择HI治疗。EVL术后误吸并发肺炎发生率明显高于EIS、HI，可能因为EVL需退镜安装套扎器后再次进镜，增加患者痛苦及呕吐风险，而EIS和HI治疗一次进镜可解决问题。EVL、HI术后胸骨后不适发生率高于EIS，考虑与其局部牵拉有关，而硬化剂聚桂醇具有轻度麻醉作用，可减少术后疼痛[17]。

表2 急诊胃镜不同止血方法疗效比较

表3 急诊胃镜不同止血治疗方法术后并发症比较[例(%)]

食管胃交界区是食管和胃的连接部，Siewert等将该区域肿瘤按肿瘤中心所在位置分为3型用于指导治疗[7]。本研究在收集病例时发现交界区静脉曲张破裂出血治疗的选择也符合该规律，因此借鉴Siewert分型，依据出血部位对交界区静脉曲张破裂出血进行再分类比较，发现EGJ线上1～5 cm内的交界区静脉曲张破裂出血与食管静脉曲张破裂出血相似，EVL与EIS治疗有效率及并发症无明显差异，可依据静脉曲张直径及医院条件选择，但笔者的经验是EVL更适用于出血表现为血栓头的患者；EGJ线上1 cm至线下2 cm内EVL操作难度大，早期易脱环出现致死性出血，胃底镜身翻转后组织胶注射针难以穿刺目标血管，而EIS可直视下精准注射，硬化剂下行可致该区域血管内膜均产生炎症反应，止血效果确切[18-19]；EGJ线下2～5 cm内曲张静脉出血与胃静脉曲张相似，HI疗效确切。

综上所述，EVL、EIS及HI是治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血的有效方法，其中EIS和HI更易于实现，EIS后并发症发生率最低。EGJ线上1～5 cm的交界区静脉曲张破裂出血可依据静脉曲张直径及内镜下出血表现选择EVL或EIS治疗；EGJ线上1 cm至线下2 cm内静脉曲张破裂出血可选择EIS或联合HI治疗，不推荐EVL；EGJ线下2～5 cm的静脉曲张破裂出血优先选择HI。合理的选择胃镜下止血治疗方法，可提高急诊胃镜止血疗效，改善肝硬化合并食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者预后。