FibroScan分别与GPR、APRI、NFS、FIB-4联合应用对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病进展期肝纤维化的诊断价值比较

龚 航， 李良平

1 自贡市第一人民医院 消化内科，四川 自贡 643000；2 四川省医学科学院·四川省人民医院 消化内科，成都 610072

近年来，慢性乙型肝炎(CHB)伴发非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的病例明显增多，中国香港的大样本研究[1]显示，CHB患者发生NAFLD的流行率达13.5%。中国CHB合并NAFLD的患病率可能超过13%，全球CHB合并NAFLD的患病率约达29.6%[2]。CHB合并NAFLD可同时发生慢性肝炎、肝纤维化及肝硬化，对患者造成双重打击，加快肝纤维化进展，促进肝硬化、肝癌的发生[3]。

肝脏炎症常贯穿肝病始终，肝纤维化、肝硬化及癌变是肝脏炎症最常见的进展形式及临床转归。对CHB合并NAFLD患者，进展期肝纤维化是进展至终末期肝病前的预警阶段，早期发现、及时干预从而延缓甚至防止肝纤维化的进展，对于改善患者生存质量、提高生存率具有重要的作用。目前医学界公认的诊断肝脏炎症的“金标准”仍为肝活组织检查，但由于众多局限性，限制了其在临床上的应用[4]。根据多项血清学指标建立的无创血清学模型，如γ-谷氨酰转肽酶/血小板比值(γ-glutamyl transpeptidase to platelet ratio, GPR)、天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase/platelets ratio index, APRI)、非酒精性脂肪性肝病纤维化评分(non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score, NFS)、肝纤维化指数4(fibrosis index based on the 4 factor, FIB-4)等[5-7]，可粗略判断有无进展期肝纤维化。2017年美国肝病学会NAFLD诊疗指南[8]推荐FIB-4或NFS有助于进展期肝纤维化或肝硬化NAFLD患者的诊断。《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]中提及，NFS粗略判断进展期肝纤维化的诊断效率可能最高；FibroScan检测肝脏硬度值(liver stiffness measurement, LSM)对NAFLD患者进展期肝纤维化的诊断效率优于APRI、FIB-4、NFS等无创血清学模型。然而目前单一的无创方法诊断NAFLD或CHB进展期肝纤维化的敏感度、特异度不高，尚不能替代肝活检。本研究旨在探讨GPR、APRI、NFS、FIB-4、FibroScan单独或联合检测对CHB合并NAFLD患者进展期肝纤维化的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年11月-2018年8月于四川省人民医院行肝穿刺病理检查的CHB合并NAFLD患者。所有患者满足CHB合并NAFLD的纳入标准[9-10]：(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量，男性<30 g/d，女性<20 g/d；(2)肝活检病理提示至少5%的肝细胞有大泡性脂肪变性；(3)HBsAg阳性>6个月，HBV DNA>1×103IU/ml，ALT<2倍正常值上限；(4)年龄≥18岁。排除标准：除外临床资料不齐全，保肝降酶、抗HBV药物使用史，以及甲、丙、丁、戊型肝炎重叠感染者，自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、药物使用史(糖皮质激素、甲氨蝶呤等)、β脂蛋白缺乏血症、炎症性肠病、酒精性肝病、全胃肠外营养、乳糜泻、脂质萎缩性糖尿病、库欣综合征、甲状腺功能减退症等导致脂肪肝的特殊情况。本研究方案经由四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 基本资料：姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、现病史、既往病史(高血压、空腹血糖受损/糖尿病等)、个人史(饮酒史等)、BMI等；辅助检查资料：HBsAg、HBV DNA定量、ALT、AST、PLT、Alb、GGT、FibroScan测得的LSM、肝脏组织学病理SAF评分。其中LSM与当时患者肝脏转氨酶水平、肝脂肪变程度、肋间隙等因素有关。

1.2.2 多参数无创诊断模型的计算 根据文献[5-7]，GPR、APRI、NFS、FIB-4计算公式分别为：(1)GPR=[(GGT/GGT正常值上限)×100]/PLT(109/L)；(2)APRI=[(AST/AST正常值上限)×100]/PLT(109/L)；(3)NFS=-1.675+0.037×年龄(岁)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖受损/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT比值-0.013×PLT(109/L)-0.66×Alb(g/dl)；(4) FIB-4=年龄(岁)×AST(U/L)/[PLT(109/L)× ALT(U/L)1/2]。

1.3 统计学方法 应用SPSS23.0及MedCalc15.2软件处理数据。计量资料用M(P25～P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Spearman进行相关性分析；采用多因素二元logistic回归构建联合预测因子(向前逐步回归法，纳入和排除因子的条件概率均设置为0.05)，并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积(AUC)，采用Delong方法进行AUC的两两比较，评价各种无创诊断方法单独及联合应用诊断CHB合并NAFLD进展期肝纤维化的早期预警价值。

2 结果

2.1 各无创诊断方法在不同肝纤维化程度之间的差异比较 共纳入92例CHB合并NAFLD患者，其中男61例，女31例，年龄18～58岁，平均(37.65±10.10)岁。根据欧洲脂肪肝协作组提出的SAF评分标准[11](肝纤维化分期如下：F1，窦周或门静脉周围纤维化；F2，无桥接的窦周和门静脉周围纤维化；F3，桥接纤维化；F4，肝硬化)，将92例患者分为轻中度肝纤维化(F1+F2)组(n=69)和进展期肝纤维化(F3)组(n=23)。结果显示，两组患者GPR、APRI、NFS、FIB-4、LSM比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 各无创诊断方法与肝纤维化程度的相关性 Spearman相关性分析显示，肝纤维化分期与GPR、APRI、NFS、FIB-4、FibroScan均呈正相关(P值均<0.001)(表2)。

2.3 各参数模型及FibroScan单独或联合诊断肝纤维化的临床价值比较 结果显示，GPR、APRI、NFS、FIB-4及FibroScan单独诊断进展期肝纤维化均有一定的临床价值(P值均<0.001)；将FibroScan分别与GPR、APRI、NFS、FIB-4的AUC进行比较，差异均无统计学意义(Z值分别为1.288、1.057、0.869、0.787，P值均>0.05)。将FibroScan分别与GPR、APRI、NFS、FIB-4联合，诊断进展期肝纤维化的AUC均较血清学模型单独应用时明显提高(Z值分别为1.977、2.076、2.361、2.206，P值均<0.05)。将FibroScan与GPR、APRI、NFS、FIB-4同时联合时，AUC及95%可信区间为0.896(0.813～0.950)。5种模型联合诊断进展期肝纤维化的AUC最大，FibroScan联合NFS或FIB-4次之(表3，图1)。

表2 各无创诊断方法与肝纤维化分期的相关性分析

注：联合预测因子，FibroScan+GPR+APRI+NFS+FIB-4。

图14种多参数模型及FibroScan单独或联合诊断肝纤维化的ROC曲线分析

表1 不同肝纤维化程度患者GPR、APRI、NFS、FIB-4及LSM差异比较

表3 4种多参数模型及FibroScan单独或联合诊断进展期肝纤维化的临床价值

注：联合预测因子，FibroScan+GPR+APRI+NFS+FIB-4。

3 讨论

随着人民平均寿命及生活水平的不断提高，与之伴随的腹型肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等发病率亦不断增高，因此CHB与NAFLD同时存在于相同患者的现象增多[12-13]。HBV感染与NAFLD之间并无明显相关性，HBV感染者发生肝脂肪变主要与脂质代谢紊乱相关[14]。据报道[15]，CHB合并NAFLD患者发生肝纤维化的程度以及肝硬化、肝癌的发生风险明显高于单一的CHB或NAFLD。因此，及时发现进展期肝纤维化是提高CHB合并NAFLD所致肝硬化、肝癌患者生存率、改善预后的关键。肝活组织检查长期以来被认为是诊断NAFLD的金标准，但是由于存在抽样误差、手术并发症、医疗资源消耗以及缺乏动态观察等缺点，难以作为常规的检查手段。

近年来，CHB或NAFLD患者无创肝纤维化血清学模型成为研究热点，如GPR、APRI、NFS、FIB-4等。FibroScan是一种在超声诊断基础上建立的肝纤维化检测方法，具有快速、便捷、非创伤性的特点，且FibroScan评价进展期肝纤维化的效能优于无创血清学模型[9,16]。但上述无创方法单独应用时均存在局限性，可能造成假阳性、假阴性结果发生。目前大多数肝纤维化无创诊断的联合研究主要集中于单纯的CHB或NAFLD，而无创肝纤维化血清学模型及FibroScan联合对CHB合并NAFLD患者诊断效能的研究较少。

本研究以肝活组织检查结果为依据，比较GPR、APRI、NFS、FIB-4和FibroScan单独及联合应用对CHB合并NAFLD患者进展期肝纤维化的诊断效能。结果显示，GPR、APRI、NFS、FIB-4及FibroScan单独应用诊断进展期肝纤维化均有一定价值，但其单独应用的临床诊断价值无明显差异。进一步利用多因素二元logistic回归构建联合预测因子，将FibroScan分别与GPR、APRI、NFS、FIB-4联合诊断CHB合并NAFLD进展期肝纤维化，结果显示联合无创方法评估进展期肝纤维化的AUC优于血清学模型单独测定。其中FibroScan联合NFS或FIB-4可使血清学模型(NFS或FIB-4)特异度上升的同时，敏感度并无明显下降；并且亦使FibroScan特异度无明显下降的同时，敏感度上升，因此提高了进展期肝纤维化的诊断率。而FibroScan联合GPR、APRI则分别表现为敏感度或特异度较低，容易造成临床漏诊、误诊的发生。一般而言，联合的指标越多，虽可以增加临床诊断的特异度，但降低了敏感度，且同时增加了临床使用的复杂性。尽管GPR+APRI+NFS+FIB-4+FibroScan共同联合诊断进展期肝纤维化的AUC达到最高，但由于其临床使用繁琐，需获取指标较多，特异度尚不足等特点，鉴别进展期肝纤维化的最佳组合为FibroScan与NFS或FIB-4两者联合，一定程度上可弥补FibroScan易受腹水、肥胖、严重脂肪变性等因素影响以及NFS、FIB-4特异度较低的缺点，使其与肝脏病理检查价值趋近，减少肝活检患者数量，同时对早期ALT水平正常或轻微升高的CHB合并NAFLD患者抗病毒治疗的时机、药物疗效的评估以及病情动态监测起到一定的指导作用。

综上所述，FibroScan、GPR、APRI、NFS及FIB-4诊断进展期肝纤维化均有一定的价值，联合应用上述指标可进一步提高诊断进展期肝纤维化的效率。但本文为回顾性研究，样本量有限，后期需扩大样本量并进行多中心、前瞻性的研究，进一步验证FibroScan与NFS或FIB-4联合应用诊断进展期肝纤维化的临床价值。