浅析职工医疗保险基金财务监管

李红霞

摘 要：随着社会经济的快速发展，职工医疗保险基金管理制度在市场中发挥更为重要的作用。作为我国社会体系的关键组成部分，职工医疗保险具备十分关键的社会位置。但受基金特殊性等因素的影响，职工医疗保险基金财务监管工作中存在较多问题，本文便据此进行深入分析，指出了相关的解决措施，以期为此后职工医疗保险基金财务监管工作提供更多借鉴依据。

关键词：职工;医疗保险;基金;财务监管

本文主要研究职工基本医疗保险基金监管模式，结合我国社会医疗保险基金的实际运行情况，讨论基金财务监管存在的缺陷，通过提出相关的完善措施，促进医疗保险基金管理工作的顺利进行。

一、职工医疗保险基金运行存在的问题

一方面是无法有效保障职工医疗保险基金收支的平衡性，当前我国社会经济依然处于转型使其，医疗费用增长速度不断增加，社会人口老龄化为基金的稳定运行施加了更大压力，部分地区甚至出现了赤字问题。在收入方面，城镇退休职工的数量不断增加，实际缴费人员的数量不断下降。且在社会经济形势的影响喜爱，我国小型企业的参与程度较低，即便部分企业参保，也并未保障全员性。三是医疗保险具备多种类型，民生工程的职工医疗缴费较高，但待遇较低，无法激发企业农民工参与职工医疗保险的积极性。支出方面，退休人员的数量不断增加，每月统筹基金划入退休个人账户的基金比例不断增加，且职工医疗保险增加的大病保险，也增大了医保基金的支付压力。除此之外，随着大病保险政策的出台，极大激发了职工的医疗需求，基金统筹的封顶线人数不断增加，医疗费用刚性提高，外转院的费用也明显增加。另一方面是经常发生骗保现象，在报销职工医疗保险基金时较常出现贩卖与骗保问题，部分患者就诊时开出的药品非本人服用，而是被药贩进行收购。

二、职工医疗保险基金财务监管对策

（一）强化基金收入的监管工作

医疗机构应强化对申报单位参保人员与征缴费用的审查力度，指派专人完成实地考察工作，结合单位与职工签订的劳务合同、工资记录等信息，做好职工人数以及工资基数的核查工作，严厉打击瞒报参保人员、少报基数的行为，确保有效管理基金征缴工作。

（二）强化基金支出的监管工作

医保经办机构应建立完善的网络平台，引进先进的信息技术，结合区域内医疗机构的运行情况建立全面的监督体系，保证患者药物费用、服务费用以及各项医疗费用的实时监管，确保及时了解医保基金的动态发展情况，保证患者享受正常的医保费用。实际工作中还应有效联合定点医疗机构与医疗保险基金，在职工医疗保险基金管理期间采用双向模式。同时，医保经办机构还应根据高速增长的医疗需求推行医保费用总额控制自己单病种付费结算方法，确保在源头上解决过度检查、降低入院标准以及长期挂床住院的问题，促进医保基金有序进行。

（三）强化预算管理工作

为了保证基金收支平衡，提高医保基金的管理水平，相关部门应强化医疗保险基金的预算管理力度。在医疗保险基金财务管理过程中，基金预算占据十分重要的作用，全面的预算管理可以切实提高各机构的业务管理效果。业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金，为了提高资金的使用效益，保证基金收支的平衡性，企业应结合实际情况编制合理的预算表，并及时检查预算执行情况，提出完善的解决措施，为各部门之间形成完善的监督制约机制，有机结合基金收支的事前计划、事中控制以及事后监督。

（四）建立完善的法律监督体系

目前我国严重缺失医保基金的监管法律，立法层次较低且出台的保险法并未详细规定医保基金的監管细节，没有出台相关的配套条例。对此，相关部门应做好《社会保险基金监管条例》等相关法律的完善工作，为医疗保险基金的筹集、使用等环节提供更多的法律借鉴依据，发挥保障制度的实际作用。

（五）建立内控与信息披露制度

为了保障会计信息的真实性与准确性，医保机构应建立完善可行的内控机制，保障医保基金的独立核算与单独记账，确保管理人员客观了解基金的运行情况。同时，还应设置专人保管银行票据，根据规定做好领用与填开工作。同时，还应建立医保基金运行监管信息披露机制，赋予公民申请信息公开的权利。首先，应通过法律机制规定医保基金的公开方式、公开流程以及使用范围等信息，保证公民口头、书面申请公开，并为医疗保险基金的重要事项建立全面可行的听证程序。其次，当前医患信息存在不对称问题，应通过法律明确医方的告知义务，包括诊疗的价格、方案以及副作用等情况。最后，财务报表应严格根据审计规范进行编制，由第三方审计机构完成审查工作，通过立法方法严厉惩罚报表的造假行为，并定期向官方网站上传相关信息，保障公开性。

三、结束语

我国职工医疗保险基金获得了较快发展，医疗保障事业的覆盖范围不断扩大，基金收入与支出数额均得到大幅度提升。但基金在发展期间也不可避免出现更多亟待解决的问题，比如贪污挪用基金费用等现象，严重阻碍了职工医疗保险基金的顺利发展。对此，应进一步强化基金财务的监管力度，为职工提供安全稳定的生活条件。

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