足踝功能锻炼器对老年髋部骨折术后功能锻炼的效果

石秀峰 李惠萍 张先棠 陈淑芳 袁伶俐 王维利

(1安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230601；2蚌埠医学院第二附属医院骨一科)

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，是临床骨科常见严重的骨伤疾病〔1〕，多发于老年人群。由于老年人机体的生理功能逐渐衰退，加上骨质疏松容易受到外力冲击而导致髋部骨折。流行病学调查显示，预估髋部骨折的发病率将由1990年的166万例增至2050年的626万例〔2〕。髋部骨折大多采用手术治疗，骨折手术完成后，功能锻炼是患者身体康复的重要手段和骨折治疗后期肢体恢复的保障。早期手术辅以功能锻炼是中老年髋部骨折的标准疗法〔3〕。由于老年患者大多患有心脑血管、内分泌、呼吸系统等慢性疾病，手术耐受性差，往往对术后功能锻炼重视度不够且依从性较低，这在一定程度上影响肢体功能康复。

文献报道，患者术后早期功能锻炼配合康复辅助用具会减少下肢深静脉血栓形成、关节僵硬及肌肉萎缩等并发症的发生〔4〕。目前临床也有功能锻炼相关辅助用具，但大多缺乏实用性、趣味性、便利性，导致锻炼强度、时间达不到要求，早期肢体康复效果不理想。为了有效提升老年人髋部骨折术后患肢功能的恢复，在多次试验且不断完善相关功能的基础上自制足踝功能锻炼器，并应用于老年髋部骨折术后患者，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年4月至2017年4月蚌埠医学院第二附属医院住院治疗的100例老年髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，髋部骨折手术，意识清楚，具备良好的语言沟通及理解能力，知情同意自愿参加研究。排除标准：合并多发伤，血管和(或)神经损伤、认知障碍、脑梗死、基础疾病。采用抛币法将符合纳入标准的患者随机分为干预组和对照组各50例。干预组男27例，女23例，平均年龄(76.34±4.12)岁。股骨粗隆间骨折行闭合复位髓内钉内固定术(PFNA)术22例，人工股骨头及全髋关节置换术28例。对照组男30例，女20例，平均年龄(75.58±4.54)岁。股骨粗隆间骨折行PFNA术24 例，人工股骨头及全髋关节置换术26例；两组年龄、性别、手术方式比较差异不显著(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规康复指导，责任护士进行床边讲解功能锻炼目的，指导徒手锻炼方法。术后第1天指导患者进行踝泵运动，术后第2～3天进行股四头肌等长收缩锻炼，每日2次，每次锻炼30 min。引流管拔除后行屈髋屈膝锻炼，以“循序渐进”为原则，患者不感到疼痛为宜。责任护士及护士长进行随时督促及评价。

1.2.2干预组 在常规康复护理的基础上指导患者使用足踝功能锻炼器进行功能锻炼。足踝功能锻炼器的设计：根据老年人特点及术后康复需要设计足踝功能锻炼器，包括底板(长58 cm)和竖板(长30 cm)，底板上有小腿固定带、嗡鸣器，竖板有固定脚的鞋、可调节手拉带、计数器、指示灯，可以显示锻炼的时间、次数、强度，保证锻炼达到要求。底板和竖板由气弹簧连接，便于患者自行牵拉，不需要家属及护士的协助。床尾辅助视频播放器，播放足踝功能锻炼器使用方法，并同步视频锻炼。手拉带可以根据患者身高自行调节。见图1、2。

使用方法：责任护士术前1 d耐心向患者及家属详细讲解足踝功能锻炼器的用法、目的及意义。患者术后1 d开始使用，直至出院，出院后可以带回家中训练。具体方法如下：①首先将患侧腿脚放进足踝功能锻炼器内，拉紧脚和小腿部位固定带并固定。②先将腿伸直，拉动牵引带保持踝关节背伸、股四头肌用力绷紧，计时持续5 s，以达到踝关节背伸、股四头肌持续收缩的作用。随后缓慢放松牵引带，此时踝关节跖屈，股四头肌放松。如此不断重复，以5 s为间隔，当拉紧手拉带时，指示灯亮起并有嗡鸣器，说明踝关节背伸到位、股四头肌收缩持续时间达到要求，计数器计数1次。反复进行这个动作，每日2次，每次30 min。术后1 d指导患者独立完成上述操作，同时固定在床尾视频播放器同步播放足踝功能锻炼器方法及操作过程，根据患者功能锻炼情况有语音提示、鼓励和赞扬；可同步观看其他视频，放松心情；增加功能锻炼的趣味性。术后早期疼痛明显者，可在止痛剂使用后 30 min 开始锻炼。患者引流管拔除后指导患者屈髋屈膝锻炼。

1.3效果评价

1.3.1肌力恢复情况 根据 Lovett 肌力分级标准〔5〕，0级：无可见或可感觉到的肌肉收缩；1级：可扪及肌肉轻微收缩；2级：在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动，但无关节活动；3级：能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力；4级：能抗重力和一定的阻力运动；5级：能抗重力和充分阻力的运动。责任护士分别在术后的第1、4天进行肌力评级，并记录肌力达到4级及以上的人数。

图1 足踝功能锻炼器示意图

图2 足踝功能锻炼器佩戴示意

1.3.2功能锻炼依从性 功能锻炼依从性分为3个等级：第1等级是完全依从，患者能够自觉自愿及时按照要求进行锻炼，并严格保证规定动作的质量和数量；第2等级是部分依从，患者对锻炼的自主性不太强烈，需要护理人员或家属的监督才能完成规定动作的质量和数量；第3等级是不依从，患者在锻炼过程中，完全缺乏主动意识，同时其康复训练的动作、时间都达不到相关要求。目前我国尚未建立规则的功能锻炼依从性评价标准，本文通过对国内外相关文献〔6，7〕的梳理并参照谢凤兰等〔8〕设计的功能锻炼依从性调查表，经过院专家修改自行设计了功能锻炼依从性调查表。问卷包含4个条目，为每天锻炼的次数、方法、能否主动锻炼、按量完成。该问卷内部一致性信度为0.91，效度为0.93。按照完全依从、部分依从、不依从分级，按照时间的先后顺序(术后1～2 d、术后3～5 d、术后6～7 d、术后8～14 d)分别进行问卷调査。只有4个项目完全遵照医护指导进行功能锻炼才为完全依从，选1个项目为不依从，其余为部分依从。依从率=(完全依从人数+部分依从人数)/总人数×100%。患者床边悬挂功能锻炼依从性调查表，责任护士按术后天数进行评价，出院当天统计并收回。

1.3.3Harris评分〔9〕评价髋关节功能量表，主要从疼痛程度、关节功能恢复度、关节活动度及畸形程度4个方面来对髋关节Harris进行评分，评分主要采取百分制。责任护士在术前、术后2个月、术后6个月进行评价。

1.3.4并发症的发生情况 观察术后2 w内下肢深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生情况。下肢深静脉血栓形成由血管多普勒超声检查作为诊断依据，关节僵硬及肌肉萎缩由专业的康复医师评定。主管医生和责任护士每天观察记录。

1.4统计分析 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、独立样本t检验。

2 结 果

2.1两组不同时间段患肢肌力比较 两组术后第1天肌力4级及以上人数比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组术后第4天肌力4级及以上人数显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时段患肢肌力 4 级及以上比例比较〔n(%),n=50〕

2.2两组术后功能锻炼依从性比较 干预组功能锻炼依从率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者不同时间点髋关节Harris评分比较 术后2个月干预组的Harris 评分明显高于对照组(P<0.001)。术后6个月两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组术后功能锻炼依从性比较(n，n=50)

表3 两组不同时间点Harris评分比较(分，

2.4两组术后并发症比较 干预组术后2 w内下肢深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后2 w内并发症比较〔n(%)，n=50〕

3 讨 论

足踝功能锻炼器根据髋部骨折术后功能锻炼要求和康复标准设计，参照戴欣钰等〔10〕设计的足踝功能锻炼器改良而成，具有一定的科学性。足踝功能锻炼器辅助踝泵运动是通过踝关节的屈伸锻炼，发挥“泵”的作用，特别是小腿的比目鱼肌和腓肠肌，其中包含许多静脉窦。这些静脉窦内的血液，依靠踝关节主动的、过伸过屈运动时的力量迫使肌肉泵向心回流的作用，仰卧时踝泵运动作用突出〔11〕。足踝功能锻炼器不仅包括踝关节屈伸运动还包括股四头肌等长收缩锻炼，患者牵拉手拉带使踝关节背伸跖屈，同时股四头肌收缩，增加股四头肌肌肉力量。视频播放器同步播放足踝功能锻炼器方法及操作过程，保证患者锻炼方法的准确性；当指示灯亮并有嗡鸣器，提示患者活动到位并进行计数，保证术后早期功能锻炼能达到足够的时间和强度，增强患肢血液循环，使下肢肌力得到快速的恢复，加快全身功能的康复。

髋部骨折术后早期功能锻炼是预防各种并发症最积极和有效的方法。下肢深静脉血栓形成是髋部骨折最常见并发症之一〔12〕，老年患者大多术后第1天，不愿意主动进行功能锻炼，自制足踝功能锻炼器，设定时间及嗡鸣器，增加同步视频，使患者主动与被动结合，参与功能锻炼；同时能提醒患者股四头肌收缩到位和持续时间，促使下肢血液循环和淋巴回流加快，减少下肢深静脉血栓形成；预防关节僵硬、肌肉萎缩。

我国目前临床康复人才紧缺，护士工作繁忙，人力资源也不足。据调查，老年髋部骨折功能锻炼依从性差的原因是护士与患者之间缺乏良好的互动〔13〕。一方面，护士在康复过程中只通过单调的说教法对患者进行相关动作的讲解，其讲解过程中用到的专业术语太多，缺乏宣传资料，患者锻炼时缺乏辅助用具〔14,15〕，使得患者难以进行训练。已有的传统辅助用具，枯燥无味，只能锻炼，但未实现计数功能。本结果与谭妃英等〔16〕研究结果一致。自制足踝功能锻炼器设计合理，操作便利，安全性高，老年患者在责任护士指导下自己可以独立完成锻炼，无须他人全程看护，增强老年患者的自信心。锻炼器具有计数功能，并设置嗡鸣器，患者每天能直观了解锻炼频率、时间，嗡鸣器能有效提醒患者锻炼到位，能增加患者自我成就感。配合同步视频，患者可以反复观看，一方面能让老年患者掌握正确的锻炼方法，另一方面在锻炼过程中有语音鼓励、赞扬，增加了锻炼趣味性，提高患者锻炼主动性、积极性和依从性。

足踝功能锻炼器为一体式结构，整体设计简单、轻便、经济舒适。增加了肢体暴露面积，克服了不透气缺点；同时，增加粘带，能有效防止肢体的滑移，保证髋关节外展的角度；更便于患者肢体固定，满足佩戴及功能锻炼的需要，符合人体力学及生物学原理。足踝功能锻炼器与电子踝泵运动器相比，经济实用，成本低，配合同步视频播放器，老年患者乐于接受。