雷珠单抗联合激光光凝治疗视网膜中央静脉阻塞伴视网膜新生血管临床观察

宋玫侠,李 上,丁 梅,王 丽

(1.联勤保障部队 第九八八医院，河南 郑州 450072；2.郑州大学第三附属医院 河南省妇幼保健院，河南 郑州 450052；3.西安第十一干休所，陕西 西安 710002)

视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)是一种常见的眼底血管疾病，主要表现为视网膜水肿(Retinal edema，RE)、出血、视网膜淤血与静脉曲张等。根据阻塞部位的不同，RVO可分为视网膜中央静脉阻塞(CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(BRVO)[1]。CRVO的病因复杂，常由多种因素引起，一般认为与高血粘度、高血压、低视网膜灌注、动脉硬化、异常血流变学、视网膜炎症反应等因素有关[2]。激光光凝是当前治疗CRVO伴rNV，促使其尽快消亡的首选可靠方法；抑制VEGF的表达是抑制CRVO伴rNV形成的最新辅助治疗方案[2]。雷珠单抗是一种常用的抗VEGF药物，是一种可靶向性抑制VEGF的人源性重组单克隆抗体[3]。本文回顾性分析了雷珠单抗联合激光光凝治疗CRVO伴rNV的临床效果，并进行如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2019年7月联勤保障部队第九八八医院收治的150例CRVO伴rNV患者(150眼)，依治疗方式不同分成两组。对照组75例75眼，38例为左眼、37例为右眼；男39例39眼、女36例36眼；年龄42～76岁，平均(62.75±4.46)岁；基线最佳矫正视力(BCVA)在0.03～0.26之间，平均(0.13±0.05)；术前中央视网膜厚度(CRT)在424.26～563.62 (μm)之间，平均(527.25±41.08)μm；术前眼压13.42～17.61 (mmHg)之间，平均(15.71±2.62) mmHg。联合组75例75眼，39例为左眼、36例为右眼；男40例40眼、女35例35眼；年龄43～75岁，平均(63.02±4.83)岁；基线BCVA在0.03～0.24之间，平均(0.12±0.04)；CRT在424.32～564.17 (μm)之间，平均(526.82±42.24)μm；术前眼压13.37～17.53 (mmHg)之间，平均(15.64±2.54) mmHg。所有病例均经光学相干层析成像(OCT)及眼底血管荧光造影(FFA)检查确诊，基线BCVA<0.30，无青光眼、白内障、眼外伤、眼部手术史，无糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy)。两组患者均对研究知情同意，且其一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组：盐酸丙美卡因眼球表面麻醉，523 nm激光功率200～500 mW，光斑Φ150～300 μm，曝光时长0.1～0.2 s，进行全视网膜激光光凝。视网膜中周部灌注区采用Ⅱ级光斑反应，间隔300～600 μm；非灌注区采用Ⅲ级光斑反应，间隔150～300 μm；每隔1星期进行1次治疗，一共治疗4次。治疗结束后定期行OCT和FFA检查，必要时进行补充激光光凝治疗。联合组：采取雷珠单抗玻璃体腔注射联合激光光凝治疗，先用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，连续3d；术前给予患眼复方托吡卡胺进行散瞳，盐酸丙美卡因眼球表面麻醉，络合碘反复冲洗结膜囊，使用1 mL注射器，选取颞下球结膜距角膜缘4 mm处进针，垂直于玻璃体方向缓慢插入针头至玻璃体腔内，慢慢注入0.05 mL雷珠单抗，退出针头。以无菌棉签压迫进针点1 min后，用妥布霉素地塞米松眼膏均匀涂布于结膜囊内，加盖无菌眼垫。之后3 d,4次/d，用左氧氟沙星滴眼液滴眼。在注射雷珠单抗治疗后7 d行激光光凝治疗，方法同对照组。

1.3 观察项目

治疗后随访3个月，对治疗前后两组患者BCVA、CRT的变化情况进行观察对比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗后两组患者BCVA改善情况比较(见表1)

表1 治疗后2组患者BCVA改善情况[ n(%)]

2.2 治疗前后两组患者CRT对比(见表2)

表2 治疗前后2组患者CRT对比 μm

3 讨论

氩激光光凝是临床公认的CRVO治疗首选方法[1,2]。激光光凝虽可封闭视网膜无灌注区，明显抑制缺血缺氧引起的rNV，并可在很大程度上减轻黄斑水肿，改善视力，但临床观察到有些视网膜有明显增厚、严重弥漫性黄斑水肿，仅用激光光凝难以取得良好效果；大面积523 nm激光治疗可降低视网膜周围的循环血容量，促使血液向黄斑区流动，使血管和组织间压差发生变化，可能会诱使黄斑水肿加重化，这些问题单靠激光治疗很难完美解决，需要新的医疗手段来提供辅助治疗[2,3]。

近年来，临床已广泛将玻璃体腔注射雷珠单抗应用于rNV的治疗，但临床观察中发现，仅注射雷珠单抗治疗CRVO，尽管可减轻rNV和黄斑水肿，但效果难以长期持续，复发率较高，为减少复发进行反复注射雷珠单抗，则会使开销增加、感染风险变大。全视网膜激光光凝治疗能减少视网膜耗氧量，抑制VEGF的释放，有利于防止rNV的形成。然而，全视网膜光凝不能一次性完成，对伴有rNV的CRVO患者进行光凝治疗时，新生血管不能被迅速消除，反倒使血管破裂增多，容易导致玻璃体积血等缺陷，使视力发生严重下降。为此，采用玻璃体腔注射雷珠单抗联合激光光疗治疗的方法。通过本研究可见，治疗后3个月，联合组BCVA提高2行及3行以上患者人数占比较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，可能得益于联合疗法能更显著地减轻黄斑水肿；光凝可加速新生血管的消失，促使视网膜渗出和出血更快吸收，显著降低CRT，这应当也是患者视力提高的一大原因。有研究证实，雷珠单抗可拮抗新生血管形成，降低视网膜血管通透性，调节血-视网膜屏障功能，促进视网膜渗出的吸收[3]。联合治疗不仅解决了单纯雷珠单抗治疗CRVO伴rNV易复发的弱点，而且避免了单纯全视网膜激光光凝治疗加重黄斑水肿的缺陷，保障了CRVO伴rNV者治疗的安全性，治疗后患者复发率更低，有效预防形成新生血管性青光眼。本研究所存在的不足是在于观测时间偏短，后续将延长观测时间，进一步观察该联合疗法的长期效果。

综上所述，雷珠单抗联合激光光凝治疗CRVO伴rNV患者，可显著改善视力水平，促进机体对视网膜血管渗出的吸收，值得进一步深入研究。