基于Pawlak冲突模型的“网约护士”冲突分析

姜茂敏 高凯 郭佩佩

随着人口老龄化的不断加剧以及家庭结构的变化，失能、失智人员的护理问题已经成为了全球性的社会难题[1]。根据我国卫生健康委员会的数据显示，至2018年底，我国60岁及以上的居民为2.49亿人，占总人口的17.9%，而65岁及以上的居民人数为1.66亿人，占总人口的11.9%。在老年人中，慢性病患者的人数为1.5亿，占老年人口总数的65%。其中失能及半失能老年人为4 400万，这对我国护理供给提出了更高的要求。此外，受到中国传统文化的影响，大部分老年人更愿意选择居家养老方式。针对如此庞大的失能、半失能的老年群体，国家卫生健康委员会在2019年发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》。“网约护士”是以护士线上线下接单、线下服务模式为主，为高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群或者母婴人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育等方面的护理服务。通过互联网等信息技术与护理服务相衔接，不仅能够推进护理服务信息化，更能实际减轻患者的家庭负担[2]。

但是由于“网约护士”存在着医疗风险、服务费用高、护理人员缺乏等各种问题，严重阻碍了“网约护士”模式的推行[3-4]，本文首先构建基于粗糙集的多决策者混合冲突模型，运用改进后的Pawlak模型关于冲突度的理论中的矩阵形式。其次从系统论的角度出发，将作为不同的利益方、关心不同争端的“网约护士”提供方、护理人员及患者纳入到整个医疗体系中，构建了一个包含三方利益者的“网约护士”冲突系统，并将混合冲突模型应用到“网约护士”冲突系统中求出解决冲突的最优解[5-6]，以求最大限度地减少冲突，弱化护患矛盾，寻求解决“网约护士”问题的最佳方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文主要研究了“网约护士”体系中供、需、管多方冲突，由于疾病护理具有复杂性及变化性，而在护理服务需求方面又具有连续性，因此“网约护士”冲突系统中提取了3个冲突决策者：“网约护士”提供方、患者及护理人员，同时选取8个争端。根据各决策者对争端的偏好，为推进“网约护士”模式可持续发展提供相应建议。

1.2 研究方法

基于“网约护士”冲突系统的复杂性，选择改进的Pawlak冲突系统模型。1982年Z.Pawlak提出了基于粗糙集的冲突分析模型，这种模型是处理不具备精确信息冲突的有效方法。但是该模型无法得知冲突各方对具体某一争端所持的态度，从而无法了解冲突各方产生冲突的根本原因，因此不能得出冲突各方均满意的解决方案。为了获得更为科学的冲突分析方法，高俊山等[7]在2008年对Pawlak冲突系统模型进行了改进，本文基于改进后Pawlak冲突系统模型建立“网约护士”冲突模型[8]。

1.3 模型构建

1.3.1 建立冲突系统

要确定决策者C对争端aj的态度值，需建立全局冲突系统S=(U, A)，由此建立关于决策者ui的局部系统争端集合 Aui={ai|ai(ui)≠0, ai∈A, ui∈U}。根据冲突度理论计算冲突系统的冲突度[9]。

1.3.2 确定信息系统

按照改进的Pawlak冲突系统模型中的方法在全局冲突系统中计算各争端权重及客观评价函数，得到全局信息新系统I=(U, A)。要得到各争端权重及客观评价函数可根据建立的局部系统争端局进行计算，得到各局部信息系统Ij=(U, Aj)。

1.3.3 求解可行方案

通过已知的各信息系统给定阈值T, Tj, j=1, 2,...,k，根据改进的Pawlak理论计算各信息系统的可行方案集，在已有的可行方案集上通过约束条件求出解决整个冲突事件的可行方案。

2 结果及分析

2.1 “网约护士”冲突系统的文本以及数据收集

基于“网约护士”系统的复杂性，最终选取3个冲突方以及8个争端[10-12]。其中“网约护士”信息系统为S=(U, A), U={u1, u2, u3}，u1, u2, u3分别表示患者、护理人员、“网约护士”提供方，A={a1, a2,a3, a4, a5, a6, a7, a8}，a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7, a8分别表示护理技能、人文关怀等争端，见表1。

表1 “网约护士”冲突系统

表1给出了在冲突系统中，冲突三方对各争端的投票函数。由表1知，本冲突中包含3个局部信息系统，分别为患者、护理人员及“网约护士”提供方信息系统，患者信息系统涉及护理技能、人文关怀、使用便捷等6个争端，护理人员信息系统涉及人员发展、使用便捷等4个争端，“网约护士”提供方信息系统涉及护理技能、人文关怀等5个争端。

2.2 基于层次分析法构建“网约护士”冲突信息系统

根据争端的特性内容将其分为工作质量、制度规划、经济效益、安全状态4类，分别用A1, A2,A3, A4表示，即A={A1, A2, A3, A4}，其中A1={a1, a2},A2={a3, a4}, A3={a5, a6}, A4={a7, a8}，为了得出客观的评价函数，首先利用AHP方法计算各争端权重，按照争端集所属状况建立层次结构模型，见图1。

运用T.L.Saaty的1～9级标度方法，以专家打分的方式，对争端事件进行处理，以分层打分的方法并运用yaahp9.0软件计算出“网约护士”冲突系统中各争端的权重，见表2。

本研究中各信息系统涉及的争端数较少，因此利用表2中的权重值，对所涉及的争端权重归一化处理后应用，如患者只关注a1, a2, a3, a4, a5, a6,a7这6个争端，所以将各争端对应权重经行归一化得权重向量(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T=(0.193, 0.138,0.21, 0.033, 0.238, 0.188)T，基于粗糙集的特性，得出来数据的不精确性和模棱两可，包括确定性和非确定性的情况，对决策者对争端的偏好进行赋值，根据偏好程度的高低分别赋值为0、1、2。由(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T计算可得患者局部系统中各方案的客观评价函数。由于信息函数取值有6种，方案个数随争端个数的增加而增加。全局系统中函数取值有8种，则共有38个方案，计算量庞大。考虑到代码易于实现，本文对排列方案及客观评价函数算法选用CodeBlocks软件进行编程，最终得到u1、u2、u3及全局的客观评价函数。由于某些方案不符合实际情况或客观评价函数值过低，因此本文只列出了部分有意义的方案。

表2 争端权重值

从表3中患者的信息系统中的方案可看到护理技能这一争端的值均为2，说明相比于其他争端而言，患者更加希望护理人员具备专业的护理技能，此外，对经济收入并不关注。同样的方法计算可得决策者u2、决策者u3以及全局信息系统，全局系统见表4。从表4中可得到各决策者更关注网约护士人员发展和人身安全。

2.3 冲突解的获取

“网约护士”冲突系统中，由于护理人员及“网约护士”提供方均希望得到高的诊疗费用，而患者希望费用合理，由此而产生的约束条件为a5+a6≤3，同时根据专家意见及现实状况对各个冲突方的客观评价函数划定范围：Tu1≥1.72，Tu2≥ 1.61，Tu3≥ 1.70，Tu4≥ 1.85。

根据定义可求得“网约护士”冲突系统的最终可行方案为：

图1 各级争端层次隶属模型

表3 决策者u1（患者）的信息系统

表4 全局信息系统

G={(2,2,2,2,1,2,2,2)(2,2,2,2,0,2,2,2)}

即“网约护士”冲突系统的可行方案依次为高护理技能、高人文关怀、高人员发展、高使用便捷、中经济收入、高费用合理、高信息安全、高人身安全或高护理技能、高人文关怀、高人员发展、高使用便捷、低经济收入、高费用合理、高信息安全、高人身安全。同时也是“网约护士”系统中冲突三方都能满意的最佳状态。

3 讨论与建议

根据计算结果，可得到在“网约护士”系统中，在追求模式可持续发展的同时，要提高护理人员的护理技能及服务质量，保障护理人员的人身安全及患者的信息安全，兼顾护理人员发展及患者使用的便捷性，合理界定护理服务费用，从而使患者、护理人员、“网约护士”提供者三方同时达到最满意的状态，以减少护患冲突等问题。

3.1 护理人员的服务质量是促进“网约护士”模式可持续发展的基础

本研究结果显示，护理人员的服务质量是冲突三方均重视的因素。技术水平是护理服务质量的基础，没有技术水平的支撑，即便是再优质的服务态度也无法使患者满意[13]。因此“网约护士”提供方应加强对护理人员的培训，组织新技能的学习，促使护理人员获得更加扎实的护理技能与护理知识。与此同时，护理人员的服务态度及人文关怀直接影响患者的治疗效果。护理人员要以职业道德为出发点，转变服务理念，以患者为中心，以质量为核心。

3.2 重视“网约护士”发展能够提高护理人员的主动性与积极性

研究发现，护理人员的主动性与积极性是“网约护士”模式可持续发展的关键，就“网约护士”模式推行而言，首先要解决的问题是人力供给不足。其中包括护理人员数量不足以及护理资源短缺。其次，护理人员的职业荣誉感、职业认同度有待提升[10]，影响护理人员职业认同感最主要的因素是其劳动价值无法得到完全体现，其回报与付出无法对等，此外，同情心疲乏、职场孤独感等负性心理因素也影响护士的工作积极性和护患关系[14]。因此，应重视“网约护士”中人员发展，建立公平、有效的激励及考核机制。一方面，应建立符合护理行业特点的薪酬政策。针对“网约护士”上门服务，制定一套可量化、可考核的评价方案。另一方面，通过构建适用于“网约护士”的绩效评价机制，并加强激励机制，促使“网约护士”意愿得到大幅度提升。

3.3 合理的医疗费用是“网约护士”模式发展的前提

医疗费用是目前患者、护理人员及“网约护士”提供方关注的重点，也是护患冲突的又一导火索，据调查，由医疗费用而产生的医患冲突占总医疗冲突数量的50%以上[14]。此外，“网约护士”服务价格比医疗机构价格高出5倍左右。为推进“网约护士”模式可持续发展，其护理费用应当参照当地医疗服务收费标准，并根据其服务项目确定合理的收费区间。此外，应将“网约护士”护理服务费用纳入医保报销范围内。“网约护士”是一项长期支付项目，在老龄化加剧的今天，建立多元筹资机制以扩大福利供给来源，对于保障制度的可持续性有着重要意义。

3.4 制度的安全性是“网约护士”模式发展的根本

根据结果可得到，无论是护士的人身安全还是患者的信息安全都制约着“网约护士”模式发展，因此，解决“网约护士”的安全问题是制度发展的根本。首先，“网约护士”提供方应为护理人员提供APP定位追踪系统，并配置工作记录仪，在APP中设置警报装置等措施。此外，为保障护理人员安全，可为其购买意外险，并加强对护理人员的安全培训，树立安全意识，签订保密协议，避免泄露患者的个人隐私。同时政府部门也需加强对“网约护士”监管，明确“网约护士”提供方、护理人员及服务内容的责任，划定监管红线，促使“网约护士”制度健康可持续发展，以满足患者医疗健康服务需求。