输液加温对腹腔镜宫颈癌或卵巢癌根治术患者围术期血乳酸和麻醉苏醒的影响

曾凡颖，郭 锐，许厚仁，康露花，王力锋，曾 杰

(1.赣州市妇幼保健院外科；2.赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000)

腹腔镜下宫颈癌或卵巢癌根治术作为妇科腔镜最大手术之一，其手术操作复杂、创伤大、时间长，术中腹腔持续灌入大量4℃的二氧化碳(CO2)、输入大量室温(低于机体体温)的液体、大量的腹腔冲洗等，均易造成机体低体温，从而给机体带来一系列并发症[1]。输液加温作为一种主动性体温保护措施，能有效预防机体体温下降。本研究应用输液加温用于腹腔镜宫颈癌或卵巢癌根治术的患者，不仅探究其对围术期机体体温的影响，更深入研究其对机体内环境尤其是血乳酸的影响，以及对麻醉苏醒质量的影响，探究其临床应用的价值性和必要性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年7月至2019年1月赣南医学院第一附属医院ASAⅠ～Ⅱ级限期行腹腔镜宫颈癌或卵巢癌根治术的患者60例，术前各项检查提示心肺肝肾功能基本正常。排除病例：体重指数BMI≥25 kg·m-2者或≤18 kg·m-2、近期有发热或感染史者、甲状腺功能亢进或低下者、先天性乳酸代谢异常者、术前中重度贫血以及术中出血达到输血指标需要输血者、术中发生严重皮下气肿致严重高碳酸血症者(PETCO2≥45 mmHg)、围术期严重酸中毒而静滴碳酸氢钠注射液患者。按照随机数字表方法随机分为两组：D组：对照组为室温输液组；C组：研究组为加温输液组，每组均为30例。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属同意并签署知情同意书。两组患者的年龄、身高、体重、手术时间和围术期输液量比较无明显差异(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2研究方法患者术前常规禁食禁饮6 h，入室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度和体温(鼻咽探头)，开放上肢静脉通道，局麻下行桡动脉穿刺置管以监测有创血压及术中血气分析。手术室温度设置为23℃，湿度为40%～60%。输液加温组采用德国Barkey输液温控加温仪包裹输液管，设置温度40℃，而对照组则输入在室温下(23℃)放置的液体，麻醉诱导后以每小时6～8 mL·kg-1输入液体，根据尿量、血压和心率调整输液量，晶体液选择林格氏液，胶体选择羟乙基淀粉注射液，晶体液：胶体液为3∶1。麻醉诱导：咪唑安定0.1 mg·kg-1+丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1+舒芬太尼0.4～0.5 μg·kg-1+罗库溴胺1.0 mg·kg-1，3 min后可视喉镜气管插管，接Dager麻醉机行机械通气，调整呼吸参数，通过主流方式监测PETCO2，术中调整呼吸参数维持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉维持：丙泊酚持续静脉输注4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，每间断40 min追加罗库溴胺0.1 mg·kg-1，麻醉过程中行Narcotrend麻醉深度监测，维持Narcotrend指数在30～50之间。手术开始后建立CO2气腹，气腹压力为15 mmHg。术中维持患者血压波动在基础血压的±20%内，如波动幅度超过20%则用麻黄碱或压宁定处理，心率小于50次/min或大于100次/min则用阿托品或艾司洛尔处理。

1.3指标监测观察和记录两组麻醉前(T0)、术中30 min(T1)、术中120 min(T2)、术毕(T3)和拔管后10 min(T4)的动脉血乳酸和体温。记录两组患者麻醉苏醒期术毕睁眼时间、拔管时间和苏醒期躁动、寒战和嗜睡的发生例数。

2 结 果

2.1两组各时间点乳酸和体温的比较D组的乳酸值均要高于C组，而D组的鼻咽温度均要低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3、表4。两组患者不同时间点的乳酸值及鼻咽温度与麻醉前时间点相比，差异均有统计学意义(P<0.012 5)，结果见表5、表6。

表2 两组各时间点血乳酸和鼻咽温度的情况

表3 两组各时间点乳酸的重复测量方差分析结果/mmol·L-1

表4 两组各时间点鼻咽温度的重复测量方差分析结果/℃

表5 两组在不同时间点与麻醉前时间点的血乳酸比较

表6 两组在不同时间点与麻醉前时间点的鼻咽温度比较

2.2两组麻醉苏醒期睁眼时间、拔管时间和不良反应(躁动、寒战和嗜睡)发生率的比较C组的睁眼时间、拔管时间和苏醒期不良反应发生率均显著低于D组(P<0.05)，见表7。

表7 两组睁眼时间、拔管时间和苏醒期不良反应发生率的比较

3 讨 论

机体低体温是围术期常见并发症之一，研究表明约40%～60%的行外科手术患者围术期会出现体温过低[2-3]。腹腔镜手术虽然腹腔和内脏器官没有暴露在外，但持续灌注大量的4℃的CO2，尤其是腹腔镜宫颈癌或卵巢癌根治术气腹时间长，更易导致机体体温下降且下降的幅度更大。此外全麻对体温调节中枢的抑制、肌松药导致肌肉松弛产热减少、输入大量的室温液体、大量的腹腔冲洗等均促进了体温的下降[4-5]。低体温将导致许多临床不良事件，如麻醉药物的代谢时间延长、心脑血管并发症和对机体凝血功能致出血增多等影响[6-7]。

结果表明，输液加温组很好地维持机体正常和恒定的体温，避免了低体温的发生，而对照组随着手术时间的延长，体温亦不断下降，到手术后期已发生了低体温。正常机体核心温度为36.5～37.5℃，低体温是指核心温度低于36.0℃。长时间冷的 CO2灌注腹腔将导致机体温度下降，每灌注50 L CO2，体温将下降0.13℃，且体温下降幅度与CO2的用量成正比[8]。其次，围术期输入大量室温(低于机体核心温度)的液体也将导致体温下降，有研究表明[9]：每输入1 L室温的液体可降低体温0.25℃，腹腔镜宫颈癌根治术虽然一般出血不多，但手术时间较长，按照标准出入量平衡输液法围术期常需输入约2～3 L的液体，若按此计算围术期因输液可导致机体温度下降0.5～0.75℃。而输液加温能机有效地预防体温度下降，很好地维持机体温度在正常范围，本研究中D组在T4时刻的鼻咽温度显著低于T0、T1和C组，且D组各时点温度均在36.0℃以上，没有发生低体温，均很好证实了此点。

本研究中D组在T3和T4时刻的血乳酸水平显著高于C组和T0，表明输液加温能有效避免或改善组织微循环障碍，避免乳酸升高而维持在正常范围内。乳酸(Lac)化学名为2-羟基丙酸，血乳酸水平反映机体组织摄入与产出的平衡状态。 当葡萄糖在无氧条件或线粒体损伤时，分解为丙酮酸后在乳酸脱氢酶催化下生成乳酸。正常人血Lac浓度为0.5～1.7 mmol·L-1，Lac为全身灌注与氧代谢的重要指标，Lac升高反映了组织低灌注和无氧代谢的增加。有研究表明[10]，腹腔镜长时间气腹压导致腹腔内脏脏器回流受阻，循环障碍而导致血乳酸升高。低温对Lac的影响主要体现在：①低温抑制心肌收缩力致心排量减少，从而导致全身氧输送减少；②低温导致神经内分泌系统兴奋，血中肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增多，外周血管收缩，血流量减少；综合以上改变将导致机体微循环障碍，从而导致Lac升高。本研究中输液加温组由于维持了正常体温，减少了血管痉挛的发生；血管相对扩张；且体温越高血液的黏度越低，因此血流加速；如此则使各组织器官的灌注和葡萄糖的氧化更充分，从而使Lac生成减少[11]。

低温下肝肾脏对麻醉药物的清除能力下降，麻醉药物代谢酶的活性降低，静脉麻醉药的清除率和吸入麻醉药的最小肺泡有效浓度(MAC)降低，使麻醉药物作用时间延长，因而导致苏醒延迟[12-13]。此外，体温导致的乳酸性代谢性酸中毒和体液内环境的改变，亦使麻醉药物的代谢和消除时间延长。本研究中输液加温组的苏醒睁眼时间、拔管时间均显著低于室温输液组，亦很好证实了此点。在麻醉恢复期，大脑调节中枢在麻醉药的残余作用下发生功能紊乱，会引发机体躁动、寒战等，主要是与低温、低温导致的麻醉药物代谢消除不完全或内环境紊乱有关，本研究中输液加温组苏醒期不良反应发生率明显低于室温输液组亦体现了此点。输液加温组患者不仅快速苏醒，而且苏醒质量高不良反应少，很好地达到了目前日益提倡的“快速康复外科”(ERAS)的要求[14-15]。因此，目前临床上日益提倡恒温输液，且恒温输液是围术期体温维护的重要步骤，而恒温的具体临床应用却各异，输血液制品时常设置35～38℃，输液体时设置37～42℃。恒温的定义不是指与机体正常体温完全一致，而是在正常体温上下安全合理范围内的温度，目前临床上常用各种型号的输液加温仪的温度设置范围一般在34～42℃，本研究中设置40℃稍高于机体正常体温，主要基于：如输入正常体温36.5～37.5℃的液体虽能预防单纯因输液引起的体温下降，但不足以抵消因气腹冷气体和其他因素导致的体温降低，随着手术时间的延长机体体温必然会发生下降，而输入稍高于正常体温的液体，则能起到上述两方面的作用，维持机体体温正常。

综上所述，输液加温能很好地改善腹腔镜宫颈癌或卵巢癌患者围术期内环境和微循环，降低乳酸升高的幅度；能有效地预防患者围术期低体温的发生；保持麻醉药物正常的代谢和消除，缩短全麻患者苏醒时间和拔管时间；减少全麻患者苏醒期不良反应，改善苏醒质量。无论是术后患者的快速苏醒拔管、高舒适性的麻醉苏醒、或机体体温和内环境的正常，均达到了“快速康复、快速恢复”的目的，非常符合目前大力倡导的快速康复外科(ERAS)的要求。体温作为五大基本生命体征之一，和血压心率等指标一样，围术期维持体温正常亦是一样重要和必须的，同时体温维护是ERAS围术期管理的重要内容，而输液加温在体温维持中起着关键作用。