连续腰丛阻滞镇痛对下肢关节置换后疼痛及C反应蛋白和白细胞介素6表达的影响

卢 希， 王祥静， 林 芩

随着社会人口的老龄化，骨关节炎患者不断增加，全髋或全膝关节置换术成为临床上治疗髋、膝关节炎及重建髋、膝关节功能的常用方法。术后科学的功能锻炼是保证手术效果的关键，但创伤疼痛常使患者出现畏难心理，影响功能锻炼的进行。疼痛使包括白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)在内的促炎因子和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)上升，有效镇痛可降低促炎因子的浓度，抑制炎性早期反应，控制应激，降低疼痛敏感度[1]。本研究以行下肢关节置换术的患者为对象，应用术后连续静脉镇痛(postoperative continuous intravenous analgesia，PCIA)和术后连续腰丛神经阻滞镇痛(postoperative continuous nerve block anesthesia，PCNA)方法，观察术后疼痛评分并检测血清中CRP及IL-6的变化，探讨两种方法对术后疼痛和应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选择2018年6月-2019年7月择期行单侧下肢关节置换手术的患者60例，男性22例，女性38例，年龄(67.4±10.1)岁(46～83岁)。纳入标准：≥18岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，拟行下肢关节置换(包括全髋关节、股骨头、全膝关节或膝关节表面置换等)。排除标准：患有糖尿病、风湿病等可能影响免疫功能的疾病；因局部感染无法行腰丛穿刺；凝血障碍；不能正确理解视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)；长期使用阿片类药物或激素；非首次行下肢关节手术；早期神经缺血，围术期有输血的患者；6月内参加其他临床试验者；未满18周岁及非完全民事行为能力者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

按随机数字表法将60例患者分为PCNA组(28例)和PCIA组(32例)。两组患者的年龄、体质量等一般资料比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法 患者术前8 h禁食、2 h禁饮，无术前用药。入室后常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。开放静脉并给予咪达唑仑2 mg、右美托咪定0.5 μg/kg充分镇静后，PCNA组采用超声引导、神经刺激针定位，行L2-3或L3-4腰椎横突长轴平面外穿刺，引出股四头肌活动后逐步降低电流，至0.3 mA仍有活动而0.2 mA无活动，可确定穿刺针已在腰丛附近，针尖位置不变，针斜口朝向骶部及外侧方，回抽无血或液体后，给予0.15%罗哌卡因0.4 mL/kg。在腰丛置入留置导管，导管超出针尖3 cm，固定好导管，接电子自控镇痛泵(0.15%罗哌卡因)，负荷量0，背景剂量0.06 mL/(kg·h)，单次追加量3 mL，锁定时间30 min。腰丛支配区域出现温度觉减轻后再进行腰麻硬膜外联合麻醉。对照组只进行腰麻硬膜外联合麻醉，静脉接镇痛泵(舒芬太尼1 μg/mL+氟比洛酚酯2 mg/mL)，负荷量0.1 mL/kg，背景剂量0.04 mL/(kg·h)，单次追加量2 mL，锁定时间15 min。两组镇痛泵均持续使用4 d。两组患者均进行术后早期功能锻炼，包括第1天主动收缩、第2天关节屈曲、第3天负重练习等。

1.3观察指标 (1)观察术前1天及术后第1、3天应激反应实验室指标：抽取患者肘静脉血6 mL，分为两份，一份检测CRP，另一份提取血清并用ELISA法检测IL-6。(2)记录患者主动按压镇痛泵次数以及追加镇痛药物的情况。(3)采用VAS评分评价镇痛效果(0分为无痛，10分为最痛)，直到术后第5天。(4)记录术后并发症发生情况，如神经损伤、恶心、呕吐、低血压、尿潴留等。

2 结 果

2.1VAS评分比较 两组术后第2天的VAS评分均高于同组其他时间点(P<0.05，表2)；术后第1～3天，PCNA组的VAS评分均低于PCIA组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术后不同时间点疼痛VAS评分比较

2.2CRP及IL-6比较 两组患者术后第3天的CRP均高于同组其他时间点(P<0.05)，且PCNA组低于PCIA组(P<0.05，表3)。两组患者术后的IL-6均较术前增高(P<0.01)，且PCNA组术后第1、3天低于PCIA组(P<0.05，表3)。

2.3其他 PCNA组患者5 d累计自控加药次数(1.3±1.0)少于PCIA组(5.2±2.1)(P<0.05)。PCIA组发生恶心呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒分别有2，1，1例，而PCNA组只有1例发生恶心呕吐，未发生其他并发症；两组均未发生神经损伤。

3 讨 论

根据中国膝、髋关节置换快速康复专家共识要求，全髋或全膝关节置换术后应早期进行功能锻炼以增强肌力量和关节活动度[2]。因术后60%患者有重度疼痛，30%有中度疼痛[3]，多数患者拒绝主动锻炼。术后疼痛易引起应激反应，如氧耗增加、心功能和免疫功能减退，长期卧床也增加术后深静脉血栓和肺栓塞的风险。因此，完善的镇痛十分必要。

表3 两组患者各时间点CRP和IL-6比较

目前，临床上多以静脉或硬膜外镇痛作为下肢关节置换术后功能锻炼的镇痛方法[4-5]。但由于术后抗凝药的使用受限，限制了硬膜外镇痛的应用，且双侧阻滞对循环影响大，可能加大脑卒中的发生风险。PCNA是一种对全身呼吸和循环影响极小的镇痛方式，辛典等[6]认为，PCNA可明显提高患者术后功能锻炼质量评分。文献报道，腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞可完全替代椎管内阻滞[7]。本研究结果显示，PCNA镇痛效果较PCIA好，且能更好抑制IL-6和CRP的产生。

罗哌卡因具有阻滞时间长、运动与感觉分离好、对心血管及神经系统的毒性较低等特点。低浓度高容量(0.15%)的罗哌卡因用于连续神经阻滞能显著减轻疼痛而不抑制运动纤维[8-9]，又可减少因长期大剂量使用所引起的药物蓄积性中毒反应。超声引导可提高定位成功率、便于置管、减少区域麻醉的并发症发生率[10]。

CRP及IL-6与疼痛的关系密切[11]。CRP是人体重要的急性期反应蛋白，主动参与炎症和免疫反应过程，显著升高提示存在炎症或感染。IL-6是一种来源于多种细胞的多功能细胞因子，是机体应激下产生的主要促炎细胞因子，在组织损伤后2～4 h即升高，引起机械性和热痛觉过敏。手术创伤和主动运动带来的疼痛可视为强烈应激，术后感染又使患者的疼痛敏感度提高。本研究显示，在术后早期，PCNA组较PCIA组能更好地抑制IL-6和CRP升高，减少应激，降低疼痛敏感度，VAS评分也存在显著差异。原因可能是持续输注局麻药至目的神经旁，阻断了伤害性刺激传导，减轻了术后静息状态和功能锻炼引起的疼痛；阻断了交感神经，改善了手术区域血流，从而提高组织氧供有关。

本研究的不足之处在于：(1)样本量主要依据术后疼痛的缓解情况计算所得，神经损伤及其他并发症只是次要指标，对于这些指标而言，现有的样本量可能太小，不易检测到两组间的差异。(2)将PCIA作为镇痛的标准镇痛模式，未设置空白对照组，可能会使结果产生偏倚。(3)本研究仅观察术后5 d的活动恢复情况，未评价远期恢复情况，今后将进一步完善。