后小康时代民族地区医疗保障制度转型探究

陈文佼，李志伟

(1.贵州民族大学民族学与历史学学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学医药卫生管理学院，贵州 贵阳 550025；3.北京师范大学社会发展与公共政策学院，北京 100875;4.贵州财经大学，贵州 贵阳 550025)

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出“没有全民健康，就没有全面小康”[1]，提出了加快推进健康中国建设的要求，进一步强调了全民健康的重要性。后小康时代，仍需继续坚持把健康提升作为实现中华民族伟大复兴的重要内容，把各族人民的健康放在优先发展的战略地位。医疗保障制度体系的功能定位应该更加注重维护社会稳定，促进各民族共同繁荣发展。因此，本文从民族发展的角度对近几十年的医疗保障实践中原有制度效益进行评价，反思医疗保障制度的建设理念，提出建设更符合新时代发展需要的健康保障制度。实现医疗保障制度向健康保障制度的转型既是新时期对民族地区健康发展理念的重塑，也是提高民族地区医疗保障水平的有效途径，更是国家治理体系与治理能力现代化建设题中应有之义。

一、后小康时代的医疗保障制度

(一)健康与经济社会发展的内在关联

在人类社会漫长的发展历程中，健康与发展始终是互融共生、缺一不可的永恒主题。早在19世纪，古典经济学之父亚当·斯密在其《国富论》一书中，将个人的能力视为一种资本，并认为这一资本可以成为社会财富的一部分[2]。在现代发展经济学中，发展与健康之间的关系问题更是学者们探讨的热门话题，最著名的论述当属诺贝尔经济学奖获得者西奥多·舒尔茨和阿马蒂亚·森，分别从人力资本视角和可行能力视角的论述[3-4]。进入20世纪中后期，诺贝尔经济学奖获得者西奥多·舒尔茨将健康作为构成人力资本的重要内容，认为人力资本是世界经济可持续发展的动力源泉，是现代经济增长和发展的决定性因素。与舒尔茨同一时期的美国政府间关系咨询委员会委员希尔曼·莫西金(1962)在其论文《健康作为一种投资》中指出，健康作为一种人力资本投资将对经济发展产生巨大效益[5]。迈克尔·格罗斯曼(1962)则进一步创建了健康资本模型，认为健康兼具消费和投资的双重属性，通过增加对健康的投资可以改善和提高人力资本的质量[6]。阿马蒂亚·森将健康可行能力视为一种实现其它可行能力的基础条件，健康权力的被剥夺被认为是导致贫困的重要原因[4]。

在我国，民族地区贫困与疾病也呈现互为因果、高度关联的特点，致使民族地区受“因病致贫、因病返贫”现象突出。受历史因素与自然因素双重影响，我国民族地区经济社会发展水平与发达地区仍然存在着较大差距，同时也是全面小康战略的重点区域与难点区域。长期以来，健康问题是民族地区经济社会健康发展的主要阻碍因素，少数民族群众“因病致贫、因病返贫”的现象突出。一方面，民族地区在现行医疗保障制度中所设置的报销门槛和报销范围不能使民族地区群众治疗疾病的经济负担不能得到有效释放，因疾病治疗导致家庭支出增加，引发“支出型贫困”。另一方面，边远民族地区医疗卫生资源分布不均衡，所能获得的优质医疗资源，不能有效满足当地群众的看病需求。由于医疗条件恶劣，医疗资源分布不均，患者无法得到医疗机构及时的救治，这在一定程度上阻碍了劳动力就业和提高家庭收入，加剧了“收入型贫困”问题。可见，民族地区贫困与疾病呈现了互为因果、高度关联的特点。因此，破除疾病与贫困之间的恶性循环对于民族地区经济社会的发展有直接影响，不仅是民族地区经济社会发展的主要突破点，同时也是实现全面建成小康社会目标，保障精准扶贫成果的关键因素。在小康社会建成后，要高度关注疾病与贫困之间的关系，改革现行的医疗保障制度，确保民族地区群众不因病返贫。

(二)后小康时代维护健康权益的意义

20世纪90年代，学者们根据国家“九五计划”及2010年远景规划目标中党中央提出建立“更加宽裕的小康社会”总结为“后小康”社会，并逐渐被媒体认可。如张少龙(1998)认为“所谓后小康是指进入小康起点标准后, 到进入富裕阶段前的过程, 是社会经济发展的一个阶段, 也是人民生活消费的一个阶段[7]”。汪行福(2016)认为“后小康时代”,是指从21世纪初中国进入小康社会到基本实现现代化的历史时期[8]。本文在学术前贤研究的基础上，将后小康时代定义为：2020年我国实现全面脱贫目标后，在消除绝对贫困的基础上，为进一步实现中华民族伟大复兴，全面提升全体人民生活水平，建立起更高发展水平小康社会的阶段。可见，后小康时代的贫困大多是二次生成的、派生的贫困。健康被列为后小康时代与物质、社会和精神并列的四个贫困领域之一[9]。因此，在后小康时代，全体人民健康权益的维护对于提升人民群众小康水平具有重要意义。

首先，在政治稳定方面，全民健康体现了以人民为中心的政策取向与发展理念，是对于既定小康战略目标的进一步升华。党的十九大报告指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。[10]随着中国特色社会主义建设进入新的历史时期，人民群众对于美好生活的需要日益多样化，物资生活满足已不再是人民群众生活的全部内容，对于生活质量和健康状况的追求成为人民群众的普遍追求。民为邦本，本固邦宁。将全民健康与全面小康紧密联系起来体现了党和国家以人民为中心的发展思想落实在具体的国家战略之中，是国家治理体系和治理能力现代化的重要体现。

其次，在经济发展方面，健康是现代经济发展的重要支柱。我国目前人口红利对于经济发展的贡献正在经历着由传统数量优势向质量提升转变，对全民健康的保障将极大的改善和汇集全社会的人力资本为中国特色社会主义建设提供重要的人力资本保障。以健康中国等系列健康战略思想的提出为我国经济社会全面均衡发展提供了重要支撑。

再次，在社会政策改革方面，健康在国家经济社会发展中战略地位的提升，为医疗卫生制度改革创造了良好契机。目前，我国医疗卫生制度改革正处于深水区，医疗、医药、医保等诸多制度领域仍然存在与人民群众健康保障需求矛盾之处，而全民健康战略地位的提升也为我国医疗卫生制度改革提供了机遇，有利于人民群众享受公平可及、连续系统的医疗卫生服务。

(三)后小康时代健康保障制度的概念及内涵

我国医疗保障制度建设在适应社会发展的进程中不断进行调整和制度变迁。因而学者们对于制度的内涵和外延也在不断的认识和界定之中，学界对于医疗保障制度的概念界定尚没有形成一致性共识。从现有制度设计与运行的实践情况来看，学者们对于医疗保障的认识与研究通常集中在医疗保健和医疗保险层面，更注重探讨医疗保障亚层次下的医疗筹资、医疗服务等问题。将医疗保障制度视为一种国家或社会为大众提供看病所需的费用保障为核心的社会保障制度。然而，随着时代变迁和社会发展，包括预防保健、医疗服务、生活方式、生活环境、经济因素、社会因素等能够促进公民健康的影响因素变得日益复杂和交错，包含增进人类健康水平和以促进健康为目的的大卫生体系正在形成，医疗保障的定义也被赋予了与时俱进的内涵。因此，健康保障是更符合当前社会发展和人民群众对于美好生活向往与需要的制度。

结合“健康中国”的战略思想以及我国医疗保障制度建设与运行实际情况，笔者认为：在我国全面建成小康社会之后，需要以健康保障理念对医疗保障制度的建设与发展理念进行战略性调整。健康保障是以适应经济社会发展与人民群众对美好生活需要为价值取向的政策发展方向，是致力于实现全民健康水平提升的发展目标，是在传统医疗保障制度的基础之上将疾病预防与健康促进纳入到制度设计体系之中，从而全面提升医疗保障治理现代化水平。健康保障制度着眼于从人的视角而不是制度的视角出发，尽最大努力维护人的权利，保障人民生命健康，并通过促进人的发展与健康人力资本的形成，来实现经济社会发展与个人健康之间的良性互动与协调发展。

具体来说，健康保障制度与当前的医疗保障制度存在以下几方面不同：一是关注重点不同。医疗保障制度重视已患病人群的治疗和康复，而健康保障制度除了关注以上内容还重视公民的健康权利保障，关注健康人力资本的形成以及健康对于经济社会发展的贡献。二是保障范围不同。医疗保障制度的内容主要是疾病治疗。健康保障制度涵盖内容除疾病治疗外，还应包括疾病预防、健康促进、卫生应急等内容。三是补偿效果不同。医疗保障制度的补偿主要为了减轻患者患病后的经济费用负担，减少患者治疗疾病的后顾之忧。而健康保障制度除给予经济补偿外，更加重视公民在患病之后对于经济生活的参与能力恢复与维持，更注重将医保资金投入于疾病预防和康复保健上的开支，因而将产生更大的健康促进效果。

二、目前民族地区医疗保障制度存在的困境与矛盾

(一)健康保障理念与补缺型政策的矛盾

当前，我国医疗保障制度是一种由政府主导的补缺型社会政策，这项制度是基于大数法则下，在一定范围和人群中对风险进行分摊，并借助国家力量，以法律的形式确定下来，具有强制性制度特征，主要包含了两个方面的内容:一是确定了医疗筹资经费的资金来源渠道。通过国家的强制力量介入，规定了医疗保障资金筹措的比例和数量关系，确定了国家、企业和个人三者在医疗保障中的权利和义务关系。二是对疾病发生后医疗费用的合理使用进行制度安排。包括报销方式、报销比例、资金运营和监管方式都做出了详细规定。例如，1998年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，规定了城镇职工医疗保险制度覆盖范围和缴费办法，确定了建立医疗保险统筹账户和个人账户的筹资方式。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办〔2003〕3号)，从筹资标准、资金管理、服务管理等方面设计了新农合制度的政策框架。当前的医疗保障制度是在疾病发生之后，为减少疾病发生所带来的损失进而制定的一整套减损的制度设计，制度在设计之初的理念都是围绕怎样减少人们疾病发生后的损失。补缺型的医疗保障制度和发展型的健康保障制度区别的焦点在于，现行补缺型的医疗保障制度是在疾病发生后对患者进行经济补偿，而发展型的健康保障制度是对患者过去、当前和未来的健康予以保障和维持。保障人民群众健康权的意义，不仅仅是减少疾病所带来的风险损失，更重要的是将人作为一种重要的社会资本，通过建立发展型社会制度，注重从人的视角出发，加强制度与经济社会和人的发展之间的联系，通过维护人民健康进而保障人力资本生产和再生产的能力，实现人力资本的开发和积累。

(二)保障需要多元化与制度建设一元化的矛盾

少数民族的文化传统、生活方式差异性较大，一些疾病的发生具有民族性和区域性特征。例如蒙古族有食用油茶、奶茶和肉等高油脂食品的习惯，因此糖尿病和心脑血管等慢性疾病的发病率比较高。贵州布依族、苗族等少数民族聚居区由于居住环境中饮用水以及煤炭中的氟砷含量较高，当地少数民族用煤取暖、烧火做饭等生活习惯带来的地氟病、砷中毒长期对人民健康造成不利影响。可见，经济水平、生活习惯、生活环境、生死观、民族医药甚至宗教信仰对于民族地区的医疗卫生影响是客观存在的，导致不同民族对医疗保障的需要具有多元化特征。尽管目前西医的发展已经在最边远的民族地区得到了广泛普及，并且在一定程度上改变了民族地区群众的就医行为，但是由于少数民族的传统文化的根深蒂固，西医并没有从根本上改变本土的医疗文化和就医行为[11]。需要是人的本质属性，人的需要含有社会的意义，并随着历史和实践发展变化。医疗保障作为一种社会福利政策要考虑制度的设置对于人民需要多元化的契合程度，以不断满足人民不断增长的多元化的需要。然而当前民族地区医疗保障制度补偿方式单一，仅仅将经济因素作为衡量制度好坏的绝对指标，缺乏对于不同文化环境下制度适应力的考虑，更没有将防病、治病和康复进行系统设计，建立起以预防为导向的、积极的健康管理、疾病治疗系统。这种“一刀切”的制度设计很难有效契合不同文化环境下少数民族的医疗需要。

(三)医疗保障对民族地区人力资本培育关注不足

人力资本的发展是有效驱动民族地区发展，实现民族地区繁荣富强，促进民族团结、民族融合的重要力量，健康是提供人力资本发展的重要保障。改革开放40年来，伴随着经济发展，生活水平改善，教育和医疗卫生事业的进步，民族地区人力资本从数量和结构上都得到了极大提升，人均寿命显著增长，受教育程度也不断升高。但是，伴随着我国老年化社会的到来，人口红利开始减少，人力资本的供给逐步走向相对短缺，经济发展出现了“刘易斯拐点”。尽管患长期性疾病和大病的人口绝对数量减少，但是“因病致贫，因病返贫”问题依然突出。民族地区由于医疗资源相对匮乏，尤其是优质医疗资源缺乏更加突出，当地群众患重病时常常需要到距离较远的中心城市或县级以上医院诊治，要花费数小时甚至几天时间。导致了许多边远民族地区群众采取消极治疗，或转向求助于“神汉”与“巫婆”的精神治疗，将小病拖成大病，一般病症拖成慢性病症，一些罹患疾病的贫困群体在发生疾病后由于不能及时有效医治，导致更严重的疾病的恶性循环现象依然存在。目前的医疗保障制度中对于人力资本培育的制度理念不足，特别是边远民族地区没有用人单位参与缴费的城镇居民和农村居民，对医疗保障的参与主动性较弱，医疗保障还停留在治疗和报销的制度层面，并没有结合民族地区人力资本的培育进行制度构建。

(四)医疗保障重医轻防导致医疗资源利用效率不佳

目前我国的医疗卫生体制“重治疗、轻预防”，在疾病治疗和预防保健的资源投放比例不合理，对于公共卫生和疾病防控整体上重视程度不够。世界卫生组织和我国“九五”攻关项目研究表明，达到同样健康标准所需投入的预防费用、治疗费用和急救费用的比重分别是1∶8.5∶100，如果在预防上多花费1元钱，就可能在未来节约7.5元的治疗费用和99元的急救费用，预防保健经费的使用效率明显高于治疗开支[12]。可见，提高公共卫生及疾病预防财政支出对于提升医保资金整体利用率有重大意义。但是我国目前的医疗保障制度是在保险思维下建立起的基于大数法则下疾病风险分担的医疗费用补偿机制。目的是通过这一制度减少达到风险分散和补偿损失。特别是对于重大疾病的患者能够起到减少疾病经济负担，提高生命质量的作用。但是该制度仅仅是从风险分摊的角度降低发生在个体身上的风险，而未从社会整体的角度减少疾病总风险，进而降低或消除由疾病带来的国民整体健康的损耗；也未将全生命周期的健康水平提高作为制度设计理念建立长期的、持续的疾病预防和健康促进制度。因此，医疗保险基金用于健康体检、疾病预防、疾病筛查、健康干预的比例较小，医疗保障资金利用效果不佳。

三、后小康时代民族地区医疗保障制度的发展对策

(一)将健康保障作为后小康时代医疗保障制度的发展方向

在建设具有中国特色社会主义现代化强国的进程中，医疗保障制度建设被赋予了保障人民全面、可持续发展的内涵，应当以提高全民健康水平为目标，建立医疗保障联动机制，增强保障的预防机制作用，多层次保障人民的健康水平。2018年3月，国务院在机构改革方案中，将人力资源和社会保障部、原国家卫生计生委、国家发展改革委以及民政部等部委与医疗保障相关的职责和功能加以整合，组建国家医疗保障局，为从“小医保”走向“大医保”打下了基础。在2020年建成全面小康社会后，巩固和维护前期扶贫成果，确保已经脱贫摘帽实现小康的人群不再“因病返贫”“因病致贫”，是必须解决的现实问题。研究表明，公共健康保险福利和保险补贴对低收入家庭具有重要的减贫效应[13]。因而，将医疗保障制度纳入保障全面小康成果的政策手段，和缓解社会矛盾，维护各民族共同享有改革开放成果的福利制度安排，是未来政策设计的价值目标。在后小康时代，我国应逐步建立起以人的健康权和生存权为核心的健康保障制度，以人的发展能力提升为目的，涵盖对人民群众全生命周期的健康维护，兼顾不同文化下各民族文化的具体需求，将疾病防控及健康的长效维护作为政策目标，提高政策的社会适应力，实现对于不同政策环境下的柔性治理。因此，在制度设计上，健康保障制度不仅要包含疾病治疗的医保报销制度，还需包括预防保健、公共卫生等在内的健康水平的提升政策，并分门别类的制定医疗保险资金的支付体系。

(二)重视民族地区群众对医疗卫生服务需求的多元化特征

民族地区人群健康水平的提升对于实现美好生活，维护民族团结，促进各民族繁荣发展具有深远意义。受经济状况、交通条件、人口分布、自然环境等因素的制约，目前民族地区的医疗水平相对处在较低的水平。公共卫生经费投入不足、机构设置布局欠合理、设施设备相对落后、人才短缺等问题是导致民族地区医疗服务水平较低、供给能力有限的原因。民族地区的民族医疗或传统医疗方式在漫长的历史发展中占据了重要地位，成为少数民族居民治疗疾病的重要方式。现代医疗体系、传统医疗体系和民族医疗体系共同构建了民族地区的多元医疗体系，给现代以西医为主导的医疗政策的适应性带来了挑战。例如，在一些民族地区，基于传统民族医药文化、生活习惯或宗教信仰的影响，政府颁布的卫生政策以一种国家权力的特征进入原有文化系统中，受到政策制定者文化和价值观的影响，新政策与当地传统文化存在一定程度的文化冲突。群众对一些新政策的理解和接受程度较差，导致一些政策的群众基础比较弱，政策在实施过程中遭受群众不理解甚至抵触。因此，在政策制定过程中，尽可能充分考虑到各民族地区的文化差异性、医疗卫生服务需求的特殊性，对政策进行因地制宜的改善和调整，更好地满足各族同胞的利益诉求。同时，充分尊重少数民族群众的文化习俗，在国家对健康保障的整体制度设计不变的基础上根据不同民族的特征在民族地区建立健康保障制度的子系统。结合不同民族地区的地方性疾病调整医保报销目录，将西医、传统医疗与民族医疗有机结合统一纳入医疗保障体系，同时积极开展预防性疾控服务，打通医保报销的政策瓶颈。

(三)将补缺型政策逐步升级为发展型政策

健康贫困是由健康风险冲击，导致健康能力剥夺和健康机会丧失进而出现的一种综合的脆弱状态。作为“健康中国”发展战略下的重要制度设计，医疗保障政策设计相对滞后，与人民群众对健康的需求不相适应。有学者认为，在“健康中国”背景下，健康保障制度应从基本医疗转向以预防保健为主体的多元健康选择以减少群众对于医疗的过度依赖，降低医疗总成本，建立起以健康为重点的健康路径，提高福利水平。因此，要推进“健康中国”战略，就需要从政策制度层面进行新的规划设计，将原有的补缺型制度设计逐步升级为发展型制度设计，将以治疗为主的被动防御措施转变为一套积极主动的以预防为主的保障措施，建立基于不同地区、不同经济发展水平、不同医疗保障体系、不同服务人群、不同医疗卫生服务需求的保障制度体系，最大限度利用有限社会资源，保障全民健康。具体表现在：第一，优化医疗保险制度。将健康体检、疾病预防纳入医保报销范围，将慢性病管理与康复护理的医疗服务纳入报销目录；在全面考察基础上，将符合资质的体检机构、健康管理机构等纳入医保定点服务单位。第二，完善长期护理保险制度。随着老龄化的到来，养老方式呈现出多元化发展趋向，向机构养老、社区养老和家庭养老等多形式的养老方式的发展，老年人在家或社区附近接受护理服务已经成为一种趋势，因此，需完善长期护理保险报销方式、渠道，简化报销流程，以适应老龄化社会的发展。第三，将健康保障、医疗服务、社会服务三者有效结合，将健康服务供给与健康管理同步，加强基层卫生服务体系和能力建设，有效地将健康保险、医疗服务、社会服务连接起来。

(四)完善医疗保障制度培育民族地区人力资本

由于人力资本的生产、形成、支配与使用都需要以人为载体。人力资本形成的快慢，发挥作用的大小，投资效益的高低取决于个人寿命的长短、健康水平高低及劳动能力强弱等健康因素。因而，人力资本提高的重要措施之一就是要通过建立预防性、发展性的健康保障制度来提高人力资本发展的可持续性，促进劳动力的再生产。可见，健康保障制度作为社会福利或社会保障制度的重要一环，在社会政策体系中占据着至关重要的地位。将健康投资作为人力资本可持续发展的战略投资是缓解当前和未来人力资源相对短缺，提高民族地区人力资本质量的有效措施。我国的健康保障制度应定位于一种积极的福利政策，即在风险发生以前通过采取积极的防范措施来有效避免风险的发生，通过提高人的生存能力来对各种要面临的风险进行防控。实施健康保障制度的目标是推动人的发展，强调自我实现和责任。就民族地区而言，一是要完善现有医疗保障制度，覆盖所有没有覆盖到的人群，解决保障制度“有”或“无”的问题；二是要增加保障内容，提高保障水平和保障层次，增加政府资金投入力度，解决好民族地区流动人口的保障问题和制度“强”或“弱”的问题；三是打破“一刀切”的政策模式，从民族整体发展角度出发,对边远民族地区建立健康保障专项补助，加强卫生资源向民族地区的倾斜。通过建立多层次、多元化的健康保障方式，增加民族地区居民健康投资的物质基础，解决保障制度“一”到“多”的问题。