120例初治耐多药肺结核患者治疗依从性的影响因素分析

尤媛媛 张国龙 陈裕

结核病是严重影响人们身体健康的主要传染病之一，耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是当前全球范围内的重大公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)《2019年全球结核病报告》[1]显示，2018 年全球新发耐利福平结核病(RR-TB)患者估算约为48.4万例，其中MDR-TB约占 78.0%；我国6.6万例，占14.0%，位列第二；耐药结核病疫情极为严峻，其防治已成为全球和中国结核病控制需要密切关注的关键问题。由于耐药结核病患者治疗周期长、药物不良反应多、治愈率低，给结核病防治带来了巨大挑战[2]。相关研究显示，MDR-TB患者治疗依从性是影响治疗效果的重要因素。因此，笔者对河南省传染病医院诊治的120例初治耐多药肺结核(MDR-PTB)患者的治疗依从性及其影响因素进行整理和分析。

对象和方法

一、研究对象及一般资料

选取2015年10月至2017年3月在河南省传染病医院确诊(河南省唯一一家三级传染病医院)，并在该院接受住院治疗及后期随访的全部初治MDR-PTB患者120例；所有患者自开始治疗起，均追踪观察24个月。其中，男92例，女28例。年龄13～77岁，中位年龄29.50岁。本组患者中，肺结核并发艾滋病4例；并发糖尿病28例；抗结核药物治疗期间出现药物不良反应者40例。职业为农民65例，务工或服务员27例，学生9例，干部或职工14例，其他(无职业者、餐饮业者、销售人员)人员5例；文化程度初中及以下72例，高中及以上48例；经济状况较好者50例，一般者33例，较差者37例；结核病防治核心信息掌握较好者76例，较差者44例。患者医疗保险(简称“医保”)为新型农村合作医疗(简称“新农合”)52例，城乡居民49例，城乡职工14例，其他(自费、商业医疗保险)5例。他人督导服药49例，自服药71例。

二、研究方法

1. 回顾性收集120例研究对象的病历及随访资料，包括：(1)患者的一般情况，即性别、年龄、职业、文化程度、家庭经济状况、医保类型、服药方式等。(2)患者治疗相关情况介绍，即治疗期间的药物不良反应情况，患者的治疗依从性情况。治疗前6个月每月检査肝功能、肾功能、电解质、血尿常规、痰涂片、痰培养等1次；每3个月进行1次胸部X线摄影(简称“胸片”)复查。治疗后18个月每2个月检査1次肝功能、肾功能、电解质、血尿常规、痰涂片、痰培养等；每6个月进行1次胸片复查。个别研究对象的资料不全，则采用电话沟通确认。

2.采用《全国第五次结核病流行病学抽样调查知晓率调查问卷》开展调查，收集患者对结核病防治核心知识的认知程度信息。该问卷包括5条核心知识：(1)肺结核主要是通过哪些途径传播；(2)您认为出现哪些症状应该怀疑得了肺结核；(3)如果怀疑自己得了肺结核，应该到哪儿看病；(4)全国对肺结核的检査和治疗有免费政策吗；(5)肺结核能治好吗。由经过培训的调查员采用一对一方式进行调查，课题组长负责对问卷工作进行督导、检查和复核验收，发现质量问题及时纠正，确保问卷调查合格。共发出调查问卷120份， 回收有效问卷120份，有效率100.00%。

三、判断标准

1.治疗依从性：患者完成24个月全疗程，实际服药次数在应服药总次数的90%以上，且每次服药都遵医嘱；应做但未做复查次数不多于1 次；满足以上条件者则定义为依从性好，否则为依从性差[3]。

2.对结核病防治核心信息的认知程度：结核病防治知识按照5条核心信息为准[4]，了解3条及以上者定义为知晓(认知水平好)，否则为不知晓(认知水平差)[3]。

3.经济状况：患者月平均收入高于3000元者定义为经济情况较好；月平均收入3000元者定义为一般；低于3000元者定义为较差。

四、统计学处理

研究数据使用EpiData 3.1软件进行双机录入，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。采用非条件logistic回归模型进行单因素和多因素回归分析，以判断各相关因素与治疗依从性之间的联系，以P<0.05为差异有统计学意义。研究中不同变量的赋值情况见表1。

结 果

一、MDR-PTB患者治疗依从性

120例患者中，依从性较差者35例，患者因各种原因中断治疗。其中，连续治疗未满6个月者4例，不足12个月者10例，不足18个月者13例，连续治疗满18个月者8例。中断治疗的原因主要是经济问题，其次是症状改善和发生药物不良反应。

二、MDR-PTB患者药物治疗依从性的单因素分析

以治疗依从性为因变量，患者性别、年龄、职业、经济状况、文化程度、药物不良反应、结核病防治核心信息认知、医保类型、服药方式等因素为自变量，进行单因素分析。结果显示年龄、经济状况、文化程度、药物不良反应、结核病防治核心信息认知、服药方式等因素与初治MDR-PTB患者治疗依从性相关，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，具体见表2。

三、影响患者药物治疗依从性的多因素分析

以治疗依从性为因变量，患者性别、年龄、职业、经济状况、文化程度、药物不良反应、结核病防治核心信息认知、医保类型、服药方式等因素为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，患者经济状况差、发生药物不良反应、自服药及对结核病防治核心信息的认知水平差是治疗依从性的主要危险因素，差异具有统计学意义(P值均<0.05)。具体见表3。

注a：包括“无职业者、餐饮业者、销售人员”；b：包括“全自费、商业医疗保险”

表2 初治MDR-PTB患者治疗依从性影响因素的单因素分析

续表2

注a：包括“无职业者、餐饮业者、销售人员”；b：包括“全自费、商业医疗保险”

表3 初治MDR-PTB患者治疗依从性影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

MDR-PTB患者具有治疗周期长、传染期长、治疗费用高、药物不良反应多、治疗成功率低等特点。2019年WHO全球结核病报告[1]显示，最近的治疗结局数据显示全球结核病治疗成功率为85%，耐药结核病治疗成功率仅为56%。治疗依从性是影响治疗成功率的最关键因素。本研究收集整理研究对象的一般信息，服药方式、疾病相关情况及对结核病知识的认知信息，分析影响患者治疗依从性的各类因素，为MDR-TB防治工作重点提供参考。

一、影响治疗依从性的主要危险因素及应对

(一)患者经济状况

患者经济状况差是导致其依从性差的最首要危险因素，与多个研究一致[3,5]。MDR-TB临床化疗方案需要5～6种包括针剂在内的药物联合使用[6]，疗程长达24个月及以上，较非MDR-TB患者的治疗费用昂贵，给患者带来严重的经济负担。张艳秋等[7]对河南省肺结核患者门诊诊疗费用分析显示，MDR-TB患者费用数倍于其他类型结核病患者。申丽君等[8]按照中国《耐多药肺结核临床路径(2012年版)》治疗方案测算患者治疗总费用区间为1.95万元/例～12.70万元/例，总例均费用为6.66万元，远远高于河南省人民医疗保健费用支出水平[9]。

结合结核病防控形势和现状，我省深入贯彻落实医改政策，2018年率先推行结核病按病种付费政策，遴选诊疗方案比较明确、诊疗技术比较成熟的6个肺结核病种实行按病种付费，并纳入河南省重特大疾病医疗保障范围。MDR-PTB就是其中的一种。门诊和住院治疗均可享受该政策，从而提高肺结核患者医疗保障水平。经初步估算，一个参保年度内，MDR-TB患者门诊最高可报2万元，住院最高可报1.5万元，切实减轻患者的经济负担。

我院作为传染病医院，充分发挥公共卫生职能，严格规范结核病诊疗流程，积极争取机会为患者减轻负担，充分发挥河南省福利彩票公益金救助贫困或低收入传染病患者项目作用，2018年起支持贫困结核病患者的公益救助，最高每人可获得1万元的救助，在一定程度上减轻了患者的就医负担。总之，减轻MDR-TB患者的经济负担是一项系统工程，需要长期努力并不断创新机制。

(二)药物不良反应

药物不良反应是患者治疗依从性差的又一危险因素，与多个研究结果一致[10]。临床上常见的如药物性肝损伤、听力下降、耳鸣、胃肠道不适、关节酸痛、精神神经毒性反应等，发生后如处理不当容易造成治疗中断、失败，以及诱导或加重耐药的产生[6]。因此，正确处理MDR-TB患者化疗过程中出现的药物不良反应，并加强相关知识的宣传教育，对于提高MDR-TB患者治疗的依从性及治疗成功率具有重要的意义。作为临床医护人员，应向患者宣传教育每种药物可能产生的不良反应知识，增强患者对可能发生的药物不良反应的心理准备。在诊疗过程中，熟练掌握并密切观察药物不良反应，详细地记录、汇报、监测，并采取及时有效的防控和处置措施，最大限度地应对已发生的不良反应或避免可能发生的药物不良反应，保障患者化疗周期内的持续、规范治疗，降低因药物不良反应导致的治疗依从性差。

(三)结核病防治核心信息知晓率

结核病防治核心信息知晓率低是患者治疗依从性差的主要危险因素之一。这与连展等[11]的研究结果一致。结核病知识知晓率低的患者，不能充分认识结核病的危害，以及规律服药和坚持完整疗程服药对结核病治愈的重要性。因此，当自觉症状缓解或消失时会自行中断治疗，导致病灶迁延不愈，治疗失败。因此，作为医疗机构，需进一步加大医护人员的培训，提高其健康教育和促进的能力和素养，增进对结核病患者尤其是MDR-TB患者健康教育和促进的效果。

(四)服药方式

本研究结果提示，服药方式也是影响患者治疗依从性的因素。近些年在我国的结核病防治实践中发现，直接面视下督导服药(DOT)的执行率较低，并不适合于每个地区或每例结核病患者，难以在我国全面推广[12]。但值得注意的是，本研究120例患者中实现他人督导服药方式的仅49例，显示自服药是治疗依从性的危险因素，有他人(尤其是家人)督导服药的患者依从性较高，与宋涛等[13]的研究一致。国内外研究显示，家庭支持度将直接影响MDR-PTB患者的治疗依从性和治愈率[14-16]。随着生活节奏和生活压力的增加，农村外出务工人员逐年增多，患者得到家人的提醒、关心也大打折扣，导致治疗依从性差。目前，各种创新性的督导服药和随访方法也在不断研究实践中，包括电子药盒、手机短信技术等在未来的发展中将能够很大程度上提高患者的依从性。

二、研究优势与不足

为减少分析结果的偏倚，本研究筛选了初治MDR-PTB患者，减少了复治患者的干扰，但未能够对不同的治疗方案、不同的药物不良反应类型进行分析，更深入全面的分析还需要样本量更大、数据更完整、分类更明确的研究。另外值得注意的是，120例研究对象中30岁以下者60例，占50.00%，显示MDR-PTB患者倾向于年轻化，对MDR-PTB的防控也是一个重要提醒，但具体还需要进一步扩大样本量进行深入的分析研究。

综上所述，MDR-PTB患者的治疗依从性是决定治疗成功与否的关键，患者经济状况差、药物不良反应、对结核病知识的认知差，以及自服药方式等是治疗依从性的主要危险因素。作为结核病定点医疗机构及结核病防治机构，今后应着眼于这些重点因素，探索合适的MDR-TB患者诊疗、管理政策和措施，对提高MDR-TB患者治疗成功率，以及提升整个结核病防控工作水平将有重要的意义。