右美托咪定复合麻醉对老年食道癌根治术患者术后谵妄的影响

周逸刚, 陈 建, 陆忠辉, 张桐硕, 郑 建, 葛亚丽

(1. 扬州大学医学院，江苏 扬州，225000; 2. 江苏省武警总队医院，江苏 扬州，225000;3. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225000)

术后谵妄(POD)是一种以手术为主要诱因，以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性脑功能活动失调，常表现为意识清晰度下降或觉醒程度降低，烦躁不安、言语紊乱，可伴有定向力障碍及急性认知功能障碍[1]。食道癌根治术是临床上常见手术，老年患者术后谵妄发生率较高，是影响患者早期康复的重要因素[2]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有一定的神经保护作用[3]。本研究评价右美托咪定对老年食道癌根治术患者谵妄发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期全麻食道癌根治术患者70例为研究对象，年龄61～79岁，体质量指数(BMI)18.3～24.9 kg/m2, 均为小学以上文化程度，美国麻醉医师协会(ASA) 分级Ⅰ～Ⅲ级，术前无中枢神经系统及精神疾病病史，肝、肾功能未见严重障碍，近期未用精神类药物、抗炎类药物。采用随机数字表法将患者分为对照组、右美托咪定组，每组各35例。本研究经江苏省武警总队医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。术毕3 h无法拔除气管导管或24 h无法转出ICU的患者剔除本研究，对照组和右美托咪定组最终分别纳入33例和31例患者进行后续统计分析。对照组和右美托咪定组患者性别、年龄、体质量及手术时间、术后拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

BMI: 体质量指数。

1.2 方法

入室后常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及体温，局麻下行桡动脉穿刺置管术，连续监测动脉血压，再行右颈内静脉穿刺置管术。建立静脉外周通路，麻醉诱导: 静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.8 mg/kg, 行双腔支气管导管插管，机械通气，吸入氧浓度100%，潮 气 量 6～8 mL/kg, 通气频率 10～12 次/min, 调整呼吸参数维持Pet CO235～40 mmHg。开胸后行单肺通气，潮气量4～6 mL/kg，通气频率14～16次/min。麻醉维持: 异丙酚血浆靶浓度为4 μg/mL, 间断静脉注射芬太尼0.1～0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.05～0.10 mg/kg。右美托咪定组麻醉诱导前静脉泵注0.8 μg/kg右美托咪定，持续15 min, 麻醉诱导后静脉输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手术结束前30 min; 对照组静脉输注等容量生理盐水，术中若出现明显心动过缓或低血压患者，选用阿托品或麻黄素予以纠正, SpO2低于90%时，初步判断为低氧血症，及时给予非通气侧肺持续气流吹氧，如改善不明显适当调高通气频率，减小潮气量，即可予以纠正。2组患者术后均采用机械输注泵镇痛(氯诺昔康32 mg联合重酒石酸布托啡诺10 mg、托烷司琼10 mg、生理盐水100 mL, 输注速率为2 mL/h)术毕均进入麻醉恢复室，拔管后进入 ICU 观察 24 h, 第 2 天返回普通病房。若患者出现恶心、呕吐症状，先暂停镇痛泵密切观察患者情况，必要时加用托烷司琼，缓解后再打开镇痛泵。

1.3 观察指标

术后采用谵妄分级量表法-98修订版(DRS-R-98)评估 POD 发生情况，症状严重程度项目≥13分或总分≥15分即诊断为 POD[4-5]。麻醉诱导前(T0)、拔管时(T3)、术后48 h(T4)在超声引导下分别抽取颈内静脉球部血样2 mL, 检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)的浓度。T0、单肺通气1 h(T1)、术毕(T2)、T3分别记录血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 13.0 软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，随机区组设计的计量资料比较采用成组t检验，重复测量设计的计量资料比较采用方差分析; 计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 POD状态相关指标变化

对照组DRS-R-98评分为(10.4±1.9)分; 右美托咪定组为(7.1±2.7)分。2组DRS-R-98评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和右美托咪定组POD发生率分别为30.3%和9.7%, 右美托咪定组POD发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.2 hs-CRP变化

与T0比较，2组T3、T4时点hs-CRP浓度均升高(P<0.05); 右美托咪定组T3、T4时点hs-CRP浓度与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者hs-CRP浓度比较 mg/L

hs-CRP: 超敏C反应蛋白; T0: 麻醉诱导前; T3: 拔管时;T4: 术后48 h。与T0时比较, *P<0.05;

与对照组比较, #P<0.05。

2.3 HR、MAP变化

与T0比较，对照组T1～3时点HR、MAP有显著差异(P<0.05); 右美托咪定组各时点HR、MAP无显著差异(P>0.05), 见表3。

表3 2组患者HR、MAP比较

T0: 麻醉诱导前; T1: 单肺通气1 h; T2: 术毕; T3: 拔管时; MAP: 平均动脉压; HR: 心率。

与T0时点比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

POD可受年龄、麻醉药物、手术时间等多因素影响，食道癌根治术手术时间长，创伤大，对循环干扰明显, MAP、HR波动大，老年患者中枢系统功能及应激能力减退，均可增高术后POD的发生率[6-7]。

右美托咪定为新型α2肾上腺素能受体激动药，具有明显阻滞交感神经兴奋作用，可激活交感神经节突触前膜的α2肾上腺素能受体，经负反馈作用抑制节前神经纤维肾上腺素类释放，具有抗焦虑、手术操作引起的交感神经兴奋作用，并具有镇静和稳定血流动力学的作用[8-10]。hs-CRP参与体内多种生理及病理过程，是人体急性时相反应蛋白中最敏感、最主要的标志物之一，广泛用于神经系统、外科等多种疾病的诊断及治疗，对于临床中协助诊断、判断病情及指导治疗有重要作用，因其检测简单、半衰期短等优势，已成为重要的炎性检测指标[11]。

相关研究[3, 12-13]表明，右美托咪定可以降低患者对伤害性刺激过度的应激反应，其机制可能与抑制交感神经活性、降低血液中肾上腺素与去甲肾上腺素浓度、抑制炎性反应有关。本研究对照组患者术中hs-CRP水平明显升高，血流动力学指标波动幅度变大, POD发生率较高。右美托咪定组患者术中应用右美托咪定，血流动力学更为稳定[10, 14], hs-CRP水平升高幅度较小, POD发生率较低，提示右美托咪定对 POD 的影响显著。

综上所述，术中静脉输注右美托咪定，机体血流动力学更为稳定，且对炎症反应的抑制作用更为显著，可发挥脑保护作用，显著降低老年食道癌根治术患者POD的发生率。