王蓓红, 夏振坤
(1. 南京医科大学附属常州第二人民医院 儿科, 江苏 常州, 213000;2. 东部战区总院 儿科, 江苏 南京, 210000)
左肾静脉压迫综合征是指左肾静脉(LRV)穿过肠系膜上动脉(SMA)和腹主动脉(AA)形成的夹角时受到压迫而引起的LRV压力增高,儿童主要表现为镜下无症状血尿,血尿患儿出现左肾静脉压迫综合征的主要原因是缺乏有效、准确诊断方法。本组采用128排螺旋CT血管成像(MSCTA)对左肾静脉压迫综合征患儿进行检查,现将结果报告如下。
收集临床通过多普勒彩超诊断左肾静脉压迫综合征患儿30例,其中男19例,女11例;年龄(9.17±0.55)岁;身高(126.20±2.55) cm, 体质量(25.9±1.26) kg, 体质量指数(15.90±0.44) kg/m2。临床表现为间断性肉眼血尿25例,镜下血尿5例,间断性蛋白尿5例,左侧精索静脉曲张4例。同时选取健康体检志愿者儿童30例为对照组,其中男20例,女10例;年龄(8.83±0.43)岁;身高(122.30±1.89) cm, 体质量(33.60±1.30) kg, 体质量指数(22.00±0.42) kg/m2。所有患儿均行多普勒彩色超声检查排除肾小球病变、结石、肿瘤、炎症、畸形等其他原因。
1.2.1 CT扫描: 采用GE公司MSCTA仪器进行诊断,造影剂为优维显(Bayer®), 采用高压注射器经肘静脉注射。儿童造影剂量按照每千克体质量1.5~2.0 mL计算,注射速率为3.5~4.0 mL/s。采用仰卧位,以胸骨剑突为中心,向上100 mm, 向下250 mm, 双臂上举。常规重建层厚5.0 mm, 层间距5.0 mm, 扫描范围包括双肾上下级和双侧肾上腺区域。在药物注射后15 s, 嘱患儿屏气,触发扫描,在药物注射后30~35 s, 嘱患儿再次屏气,再次扫描1次。以静脉数据进行薄层图像重建,层厚为1.5 mm, 层间距为1.0 mm, 以备三维图像处理后用。
1.2.2 测量方法: 在CT轴位像上分别前后垂直LRV肾门段(即LRV出肾门-AA左前缘)及LRV夹角段(即LRV走行于AA与SMA夹角区域)行LRV的矢状面或斜矢状面的多平面重组(MPR)图像,层厚2.0 mm, 使此断面同时垂直于经LRV长轴的横断面和冠状面,获得LRV的横断面图像,在此矢状面或斜矢状横断面图像上测量LRV的前后内径及截面积,包括跨肠系膜动脉-腹主动脉处左肾静脉狭窄内径、近端肾门处左肾静脉内径、肾门段的截面积、夹角段的截面积。采用MPR及最大强度投影(MIP)薄块图像(层厚2 mm)在矢状位上使SMA与AA的最大层面位于同一层面,以SMA起始处的中点为起点沿着SMA的长轴画一条直线,其延长线与沿AA的长轴的直线形成的夹角为AA与SMA的夹角并测量其大小。
采用SPSS 18.0软件对2组数据进行分析,并行t检验和卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
MSCTA检测结果显示, 2组患者的左肾静脉扩张/狭窄内径比值,肾门段/夹角段截面积比值, SMA和AA夹角,左右肾体积差等差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。
表1 2组患者MSCTA测量指标结果比较
SMA: 肠系膜上动脉; AA: 腹主动脉。与对照组比较, *P<0.01。
左肾静脉压迫综合征多见于青少年,以男性多见,临床表现多为肉眼血尿或者镜下血尿,其原因可能与左肾微小静脉压力升高导致静脉壁破裂出血,血液流入肾盏而致出血有关[1], 其中部分患儿可表现为蛋白尿。正常解剖情况下AA与SMA夹角为45~60°, 且有肠系膜脂肪、淋巴结和腹膜充填,使LRV不受压迫,若SMA变异导致其与AA夹角变窄,则LRV受压明显,产生“胡桃夹”现象。另外,脊柱前突程度以及肾窝深度均可影响左肾静脉回流[2-5], 导致LRV压力升高,出现左侧腰痛或者腹痛等症状。
本研究通过30例左肾静脉压迫综合征患儿的MSCTA表现,总结MSCTA诊断左肾静脉综合征的特点: ① 观察有无泌尿系统其他病变,排除器质性病变引起的血尿; ② 测量SMA与AA之间的夹角,目前普遍认为角度小于35°对诊断左肾静脉压迫综合征有一定临床意义,但本研究中左肾静脉压迫组的夹角会受到体位变化的影响,因此不能单独作为诊断依据。③ 目前将测量的左肾静脉扩张部位内径与狭窄部位内径比值大于2作为普遍认可的诊断标准,而比值大于3时则有明确诊断意义[6], 而本研究比值诊断意义更为明确。④ 观察侧支血管循环情况。人体解剖学表明有7支静脉汇入LRV, 分别为生殖静脉、输尿管静脉、肾包膜静脉、第2和第3腰静脉、肾上腺静脉和膈下静脉。当LRV受压时,这些侧支回流静脉容易出现迂曲和增粗现象。⑤ CTA扫描范围大,血管走行清晰,可以全程显示LRV进入下腔静脉前的走向。
左肾静脉压迫综合征的影像学诊断方法有彩色多普勒超声、磁共振血管造影(MRA)、CTA及肾静脉造影。彩色多普勒是目前诊断该疾病的首选方法,可以清晰地显示AA、SMA以及LRV、AA后间隙的解剖情况、LRV的宽度变化及狭窄前后血流速度的变化。但是彩色多普勒检查受到操作者的经验影响较大,且缺乏直观立体的概念。肾静脉造影是诊断左肾静脉压迫综合征的金标准[7-8], 可以直观显示LRV的受压情况,能够测量下腔静脉与LRV的压差,但是受限于有创操作,且不能显示LRV与周围组织的解剖关系,临床应用有一定的限制。128排螺旋CT分辨率高,扫描时间短,患儿检查相对较为配合,同时扫描厚度较薄,空间分辨率高,对LRV、AA、SMA和下腔静脉的毗邻关系显示更加细腻清晰。CTA原始图像曲面重建(CPR)可以将迂曲的肾静脉伸展,清晰地显示肾静脉狭窄部位、范围和程度,测量肾静脉狭窄段和扩张段的横截面积。原始图像最大密度投影(MIP)有助于显示狭窄的血管腔。原始图像容积再现(VR)可以显示LRV和周围大血管的三维关系[9-10]。
本研究对左肾静脉压迫组的LRV穿过SMA夹角处狭窄段及其扩张段的前后径数值、前后径比值、截面积比值以及SMA和AA夹角、左右肾体积差、体质量指数等指标进行分析,目的在于找出左肾静脉压迫组的MSCTA诊断中哪些指标最有价值。结果表明,前后径比值、截面积比值以及SMA和AA夹角、左右肾的体积差、体质量指数等指标与对照组差异有统计学意义。但是考虑到该样本量偏小,因此还需要更多临床资料进行验证。
综上所述, 128排螺旋CT成像具有无创性、扫描范围大、多平面及多角度成像等优势,可以对左肾静脉压迫综合征所表现出的影像学异常从不同角度进行更加清晰直观的观察,是目前诊断左肾静脉综合征最准确、简便和有效的方法。